伤寒论--小柴胡汤的研究与运用思路

欢迎舒步《伤寒论》医学殿堂小柴胡汤的研究与运用思路广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授2020/1/7伤寒论3一、小柴胡汤方组剖析2020/1/7伤寒论4从药物组成柴胡——疏泄胆气黄芩——清泄胆热生姜半夏——和胃降逆，止呕圣药。参枣草——补中益气，防患于未然。一疏一清，气郁通达。和解少阳主药，火郁得发①②③2020/1/7伤寒论5从药物配伍及性味特点柴芩合用——苦降——寒、泻姜夏相配——辛开——热、泻参枣草——甘调——补集寒热补泻于一方，既各奏其功，又相辅相成，构成一个有机整体，即本方之寒温并用，攻补兼施，达到疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，故称之“和”。2020/1/7伤寒论6二、小柴胡汤的现代药理研究2020/1/7伤寒论71．清热抗炎：日本学者认为小柴胡汤抗炎作用有特定蛋白质合成过程的参与，有人观察到巨噬细胞培养液中加入本方提取液后，上清液中可发现这种特异性的蛋白质。有人单味柴胡煎剂（5g/5g）对人工发热，家兔有解热降温的作用。2020/1/7伤寒论82．免疫调节：在调控免疫反应方面具有多种复杂机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善免疫亢进模型，总之，其具有BRM的特点。2020/1/7伤寒论93．改善A硬化。4．改善肝功能损害。2020/1/7伤寒论105．解郁理气原理：天津南开医院以IV给药狗胆总管口括约肌，紧张度下降而有利胆，对家兔IV烟硷引起肠管张力向上，再IV上述药其紧张性下降，蠕动变慢，幅度变小——解痉，如此可解释和法之调整肝胆胃肠功能。2020/1/7伤寒论116．有抑制组织胺，5—羟色胺所致血管通透性增高，效果胜赛庚定、扑尔敏。2020/1/7伤寒论12三、小柴胡汤实质探讨2020/1/7伤寒论131．小柴胡汤与和法。“小柴胡汤为和解之定法，甚至与和法等同”，此说虽无误，但仍概念模糊，理解不深。从下面几方面加以论证：2020/1/7伤寒论14①内经：和“和于阴阳，调于四时”——人体与自然协调“心和舌能知五味”——人体整体协调“和喜怒而安居处”——饮食起居，情绪的协调“气和而生”——生理病理“因而和之是为圣度”——治则2020/1/7伤寒论15②伤寒论“口中和”，“卫气不和”——生理病理“……与小承气汤，微和胃气”“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”“总之，从论中原文来看，仲景之和法，似乎不用大发汗、大攻下，而用轻和方药可缓解病情，称之和解。③后世医家之说：后世一直把本方为和解之专剂，可能与成氏之说有极大关系，成氏在《注解伤寒论》中云：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以为利。其与不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”后世因成氏是注解伤寒的第一家，故均从其说，并立了和法，而王叔和都未提出和法。2020/1/7伤寒论17③后世医家之说：•后至程钟龄《医学心悟》所立八法中“和法”亦以小柴胡汤立论，这也是受成氏影响。后来程氏亦觉得自说之“和法”范围太小了，便把其他法门拉进去。如清而和、温和、消和，和之变化无穷，其实，清、温、消法各有一定概念。程氏此说又可能与景岳之说而来。景岳说：“和方之制，和其不和者也”，这话说得很笼统，那一类不是制其不和呢？2020/1/7伤寒论18和法的概念何在？2020/1/7伤寒论19近代对和法概念，除内经论述及仲景和解表里，调和营卫外，还扩展调和脏腑，调和脏腑又以肝（胆）气郁结为主导，损及脏腑，这种失调用和解之法，调和平衡，总之，凡不宜汗吐下（大的）温、清、消、补等法，而在调和表里、营卫、脏腑中起作用和都可作为和法看待。2020/1/7伤寒论20这与现代免疫学为例，其中体液免疫与细胞免疫之不平衡常为疾病重要环节，合理使用免疫增强剂与免疫抑制剂，调和二者关系是一致，均可划为和法概念。2020/1/7伤寒论212．小柴胡汤的基本作用——调整枢机/和解气机2020/1/7伤寒论223．小柴胡证的基本病机——枢机不利2020/1/7伤寒论23四、仲景本身的应用2020/1/7伤寒论241．少阳病因、病机；2．少阳病脉证：典型少阳病因96，非典型少阳症，往来寒热休作有时……2020/1/7伤寒论25五、古至今医家应用——参考《临证实用伤寒学》2020/1/7伤寒论26六、小柴胡汤运用思路2020/1/7伤寒论271．有是证便用是方；2．紧扣病机；3．久治不愈/低热不退，休作有时；4．从七情所伤入手；5．依97条“寒热往来，休作有时”，在临床辨治中意义：2020/1/7伤寒论28小柴胡汤由仲景所拟，针对邪犯少阳致胃虚胆郁，三焦失枢的病机而设。小柴胡汤的临床运用除原文列举的口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，寒热往来，休作有时，苔白，脉弦等脉证之外，如从原文97条中的“寒热往来，休作有时”一句，更具指导临床运用。2020/1/7伤寒论29首先从“寒热往来”之来由及其本质而言，《素问·阴阳离合论》云：太阳为“开”，阳明为“阖”，少阳为“枢”。故称少阳为枢机，处于半表半里。胆与三焦为少阳之腑，胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为阴，故为“枢”。少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证，邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪外出，则发热。由于正邪相争各有进退，从而导致寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。2020/1/7伤寒论30其次，从“寒热往来，休作有时”内涵来看。96条的“寒热往来”教材解为寒热交替出现，虽无误，但凭此解，在临床就难于扩大其运用范围。若从97条原文中的“寒热往来，休作有时”一句，其内涵就要丰富得多，更具有临床指导意义。2020/1/7伤寒论31笔者认为“寒热往来，休作有时”一句可视为寒热交替出现，时发时止；恶寒发热俱见，时发时止；发热但不寒，时发时止或发作有时；不发热但寒，时发时止或发作有定时；种种病证的正邪相争，发作有时，此解显然扩展了寒热往来的概念，不局限于寒热交替出现之狭义上。2020/1/7伤寒论32如更进一步扩展“寒热往来，休作有时”尚可视为“阴阳往来”。因为“寒”属阴，“热”属阳；“休”主静属阴，“作”主动属阳，故称之阴阳往来，从本质上讲似没有多大差别。寒热往来的着眼点是“寒”与“热”，休作有时的着眼点是“休”与“作”，均属少阳枢机不利所致。2020/1/7伤寒论33笔者认为“寒热往来”仅局限于“寒热”之狭义的着眼点比较，那么休作有时之“休作”则包括种种病证或主要脉证之时发时止或发作有定时，这是着眼于广义的阴阳往来。这一推理是符合逻辑思维，更重要的是具有指导临床意义。2020/1/7伤寒论34“寒热往来，休作有时”恶寒与发热交替出现（五段教材）极少见恶寒发热交替出现，但时发时止，多见恶寒发热俱见，时发时止发热但不寒，定时如潮不发热但寒，定时如潮正邪相争从阴阳属性考虑之，可称之“阴阳往来”2020/1/7伤寒论35仲景所拟小柴胡汤并没提及本方可治癫痫及小儿多动症（MBD）。但笔者基于上述理解，结合临床观察所见癫痫患者发作的特征有二：一是发作时的症状呈现呆板性；二是时发时止，有不少患者的发作很有定时。再言，试用于临床每每见效。2020/1/7伤寒论36又如MBD患儿的临床表现极为复杂多变，由于自控能力不足，一会儿玩这，一会儿玩那，一会喜笑，一会恼怒，动作甚多而不定，极难集中精神听课或做作业，笔者不着眼于某一个症状，而是将这些种种症状变化多动无常视为寒热往来，休作有时，即辨为阴阳往来，属少阳枢机不利所致，予小柴胡汤治疗，亦收效。2020/1/7伤寒论37由是，经方临证运用，一方面可从“有是证便用是方”原则着手辨治；二方面则遵循历代名经方家的经验：“刻意精研，阐发幽微”及“于无字无方处着眼”。2020/1/7伤寒论38附100例MBD的临床分析2020/1/7伤寒论39儿童轻微脑功能障碍综合症（minimalbraindysfunctionMBD），习称儿童多动症,是儿童精神卫生工作的重要问题。近年来越来越为人们所重视，西药治疗迄今多沿用利他林、苯丙胺等药物控制，但效果不理想，应用中医药治疗本病也逐渐开展。笔者以小柴胡汤加减治疗本病，经两年来临床观察，取得较为满意疗效，兹介绍如下。2020/1/7伤寒论40一、临床资料（一）病例来源及诊断标准本组患儿来自广州市7所小学，参照国内现行诊断标准：（1）注意力涣散；（2）活动过度；（3）情绪不稳；（4）学习困难；（5）7岁以前发病，病程至少持续6个月以上。结合神经系统、脑电图、智力等检查。排除精神发育不全、精神分裂症、癫痫、多动—秽语综合症、儿童情感性精神病等，或合并有上述疾病的MBD患儿，确诊100例MBD患儿作为治疗对象。2020/1/7伤寒论41（二）一般资料100例患儿中年龄最大者14．2岁，最小者7岁，平均年龄10．5岁。将患儿随机分为2组，其中中药组80例，男57例，女23例。西药组20例，男14例，女6例。中药组80例患儿初诊时注意力涣散者75例，活动过度者58例，情绪不稳者50例，夜间遗尿者41例，眼眶黧黑者57例，共济运动实验阳性者39例。西药组20例患儿初诊时注意力涣散者16例，活动过度者13例，情绪不稳者11例，夜间遗尿者8例，眼眶黧黑者12例，共济运动实验阳性者9例。2020/1/7伤寒论42中药组80例患儿舌质淡白者34例，舌淡红者46例；舌体胖大者24例，有齿痕者13例；苔白腻者7例，苔薄白者50例，苔白者21例，苔黄白者2例；脉弦者42例，脉细者46例，脉缓者37例，脉弱者32例。西药组20例患儿舌质淡白者8例，舌淡红者12例；舌体胖大者4例，有齿痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例，苔白腻者4例；脉弦者10例，脉细者10例，脉缓者11例，脉弱者8例。2020/1/7伤寒论43中药组80例患儿，智力商数（IQ）低70者5例，70～85者34例，85～100者32例，100～115者8例，115以上者1例；脑电图异常者33例。西药组20例患儿，智力商数低于70者1例，70～85者9例，85～100者7例，100～115者3例；脑电图异常者9例。2020/1/7伤寒论44智力检查采用韦氏儿童智力量表，严格依照该量表的施则要求，对受检者逐一测试，智力复查在患儿接受治疗后三个月进行。脑电图检查采用日本光电公司4317F/G脑电图仪，治疗前及治疗后三个月各检测一次。2020/1/7伤寒论45二、治疗方法中药组：以小柴胡汤加减：柴胡6～12克，黄芩5～10克，象牙丝10～15克，北芪30～60克，党参10～15克，女贞子10～15克，淡竹叶5～10克。每日1剂，水煎分2次服，治疗期间不用其他疗法。1个月为1疗程，1～3个疗程评定疗效。西药组：利他林立5～15mg,每日服2次，疗程同中药组。2020/1/7伤寒论46三、结果疗效标准：痊愈：临床症状、体征消失，智商IQ提高10个单位或异常脑电图基本恢复，半年随访未见复发。好转：临床症状、体征较大程度改善，智商IQ提高4个单位，脑电图有改善。无效：临床症状、体征、智力、脑电图均改变不大或无改变。2020/1/7伤寒论47中、西药组治疗前后症状、体征、智力变化情况2020/1/7伤寒论48表32两组治疗前后症状、体征变化比较组别例数注意力涣散活动过度情绪不稳夜间遗尿眼眶黧黑共济运动失调中药8068/7653/5846/5030/3542/5725/39西药204/1612/138/112/83/124/9P值›0．05›0．05›0．05‹0．01‹0．01‹0．01›0．05注：表中斜线上的数字为治疗后症状消失人数，斜线下的数字为治疗前人数。2020/1/7伤寒论49表33两组治疗前后智力变化比较（X±S）组别例数智力商数（IQ）P值治前治后中药8088.59±10.3193.44±11.03‹0．01西药2087.71±10.9690.86±10.72›0．052020/1/7伤寒论50中药组80例治愈者23例，好转者46例，无效者11例，有效率86．25