人本位医疗2014.

人本位医疗从根本上改善疗效、安全、效益和医患关系中国医院改革的方向医疗现状：医疗规模和医患纠纷不断增加病人需求：快点治好病感冒千万别出事1%vs100%少花冤枉钱贵vs值把我当人待尊重、方便、温馨医疗现状：恢复速度较慢感冒、股骨颈骨折、搭桥医疗并发症多站、坐、躺大量过度治疗8岁女孩咳嗽、47%药占比服务态度糟糕冷漠-裸露、傲慢医改的主因：医疗总量：10%/年医患纠纷：20%/年现行医疗性质及其形成原因病本位：关注：救死扶伤忽视：全身变化、心理感受、功能恢复、寿命延长特征：镇痛、护理、康复、服务缺失原因：历史-西医进入文化-人性需求经济-计划经济利本位：关注赢利忽视：生命特征：过度治疗必要诊断治疗缺失原因：计划进入市场医保覆盖小价格不能提高以药补医新医改政策和问题改变利本位的政策环境纠正以药补医基本药物制度临床路径扩大医保范围加大对部分医院的财政补贴提高医疗服务收费价格病种、人头、总额尚未解决的问题：医院发展所需收入？医生的合法收入？恢复速度较慢-部分医疗并发症多-部分大量过度治疗-部分服务态度糟糕双赢？现行环境下的改善方案：人本位医疗取代病本位和利本位医疗实施人本位医疗年均收入上升10-50%、纠纷下降30-80%2007200820092010201120122013江苏省人民医院1516.217.619202233.7济宁医学院附院4.45.47.68.79.315.217.9河北香河县人民医院0.881.151.31.722.32.8重庆巴南区人民医院1.21.622.42.73.1普宁市人民医院1.62.63.245.26.1重庆石柱县人民医院11.51.82.2重庆綦江区人民医院1.31.723.3云南省玉溪市人民医院5.86.87.5四川省江油市903医院1.61.92.5黑龙江省绥芬河市人民医院0.50.81.1黑龙江省鸡西市人民医院0.81.1山东淄博莲池妇婴医院0.40.6广西壮族自治区妇幼保健院4.56.1总计25.630.736.940.960.788人本位医疗以改善病人安全、疗效和感受为标准；以系统化、流程化、个性化为管理特色；以在现实环境下实现医患双赢为结果理论和操作体系人本位医疗课程a.定义和来源b.内容c.价格、价值、效果d.三种医疗的比较e.管理实施-以服务对象的评价为主导的系统化考核管理体系医疗定义挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化的医学服务或措施人本位医疗定义在治疗疾病的过程中高度关注病人，减少不确定性；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变反映了医疗的内在规律来自医疗的特性医疗特性医疗治疗的双向性病人的感受性经验的局限性疾病的多变性病人的感受性信任和满意度-技术与服务-技术：痛苦疾病、诊治*恢复速度*功能生活、工作、社会*服务：及时、尊重、方便、温馨感受诊治效果治疗的双向性好转痊愈作用风险副作用：鱼肝油致残卧床并发症滥用抗生素经验的局限性几十天后登月时间一分钟后的血压脉搏人类30%疾病明确诊治1+1经常不等于2(脚气）阿斯匹林-70%有效率原因：个体差异：70亿人中不存在两个完全一样的人经验的局限性医疗是经验科学不能只靠理论或逻辑推导只能依靠证据、参考理论胫骨中段骨折愈合（例）教科书：一般3个月判断治疗：一般vs个别证据：局部压痛：阴性关节运动痛：阴性纵轴叩击痛：阴性x线影像：骨痂连续疾病的多变性不断变化-好转或恶化手术后任何时间出现危险每时每刻如履薄冰医疗误差（MedicalErrors）医疗误差治疗双向性病人感受性经验局限性病情多变性医疗技术和设备内在固有的小概率事件美国：死亡16万事故和纠纷的主要来源控制方法：全面、连续关注病人-人本位医疗技术+设备+关注人本位医疗的内容1.依靠证据的诊断-针对利本位2.身心伤害最小化的有效治疗-针对利本位3.确保医疗安全的整体护理-针对病本位4.实现安全和疗效最大化的康复-针对病本位5.以病人的感受为主导的服务-针对病本位诊断定义由医生等专业人员根据病症、病史（包括家庭病史）、或医疗测试结果等证据对人体生理或精神疾病及其病理原因所作的判断。证据：真实-彩超全面-左胸前区痛及时-脑血栓早期量化-表情动态-心率依靠证据的诊断必要的检查不能少密切及时监护病人注意病人的表情必要的检查不能少缺乏必要的检查病人不愿意做节省费用必要检查缺乏-证据不足-诊断错误-治疗无效或病情加重-费用和痛苦增加充分告之病人和家属密切及时观察和监护病人护士在呼叫后30秒内到达判断缓急、及时帮助大手术后ICU监护三昼夜及时发现少数恶化小手术后连续心电监护至确认完全恢复及时发现少数恶化注意病人的表情身心状态综合表现疾病的最早客观证据最容易获取的疾病证据愉快身体精神良好-快过痛苦身体和/或精神有问题-询问、检查萎靡身体和/或精神有严重问题-询问、检查表情评分效益社会效益：误诊率低-治愈率高-满意度高并发症低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高+药费减少、监护费增加-利润高监护的直接经济效益例：连续心电监护某儿科（200床）监护收入无监护：每床每天总费用150元；其中：药120元；毛利50元；监护：每床每天650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元每天人均费用增加500元-药费下降-毛利增加550元-治愈率高-并发症少-病人增加-纠纷下降每月毛利增加：660000元=550元/天/床x30天x40床某骨科（60床）监护收入每小时12元=特护3元+氧气2元+心电7元每月全科毛利增加55000元=12元/小时/人x60人x72小时+12元/小时/人x70人x4小时身心伤害最小化的有效治疗选择最佳治疗方案不该用的药不开全力快速减轻痛苦不同身份地位的病人一视同仁高素质医生选择最佳治疗方案咳嗽拒食感染1镇咳--2镇咳输液-3镇咳输液抗菌4镇咳-抗菌5-输液-6-输液抗菌7--抗菌感冒表现：失眠、发烧、呕吐、腹泻、鼻塞、水电解质平衡紊乱等几十种可能表现。个体差异：年龄、性别、健康状况病情：时间、程度、过程治疗方法：剂量、时间、种类上百、千、万种组合1.每个病人都有多种可能治疗方案2.诊治规范不是具体治疗方案3.每个病人的诊治-创造性的过程•2个表现：3种方案•3个表现：7种方案•4个表现：15种方案•5个表现：30种方案不该用的药不开“是药三分毒”抗菌素：耐药性-超级细菌-截肢、费用二重感染-并发症-关节置换死亡中美人工膝关节置换：药比：35%vs10%感染率：3%vs0.15%预防感染：管理+操作+药物全力快速减少痛苦“生病手术那有不痛的,忍着吧!”手术后伤口疼痛精神痛苦心率快，食欲差-并发症15分钟内镇痛鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期多模式联合用药-预防并发症5位一体联动好医生经验-资历自身教育-学历他人认真负责-关注弥补误差关心和蔼-感受表情、问候同情诚信-医德一视同仁行为心理-观察取证声音、握手、心理取向法律-自保记录内容伦理-危机处理癌症治疗人际沟通-交流信息不对称社会-理解家庭、情感、痛苦、喜怒哀乐确保疗效与安全的人本位整体护理-优质护理现状定义内容生活护理治疗处置教育指导心理护理观察监护功能训练专业服务效益历史Nursing：照顾保护发展史：1800后产生1910年后外国传教士引入中国普通生活照顾和执行医嘱专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育近40年的护理状况陪护家属或护工-病人反应的一线观察、判断、处理者-电梯拥挤护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？缺乏生活护理、教育指导、心理护理、康复训练、早期观察专业化低、失误多-一科多用、不及时病人恢复慢、并发症多、感受差NoNursing？!人本位整体护理定义在治疗疾病的过程中高度关注病人，观察判断处理疾病反应；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变整体护理的基本内容心理护理生活护理治疗处置教育指导护理评估生活护理内容与道德评价洗头*，洗脚，擦身剪指甲喂饭，喂水大小便翻身，扣背能做-鼓励自做-快速康复不能做-护士做尊重vs不尊重？最美女人、护士心得、手术、受伤帮助vs伺候善事vs奢侈生活护理的作用-心理护理定义-缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧心情病人感觉舒适、方便洗头、大小便增加对医护的信任和依赖信任转移生活护理的作用早期发现洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期降低死亡率、减少重大并发症加快恢复（评估自理能力）喝水意识、吞咽、肠鸣、肌力、伤病、生命体征进食刷牙洗脸翻身坐起站立行走如厕缩短住院日、减少并发症生活护理要求-高度专业化医疗知识和经验评估判断（个性化）：因人而异麻醉后恢复疼痛敏感性因病而异膝关节手术与髋关节手术因时而异当天、第四天、两周、三周确保安全：全面掌握疾病熟悉操作常规髋关节置换术后脱位面部拉皮整容手术死亡治疗处置*内容：注射输液服药测血压、脉搏、体温、呼吸吸氧吸痰其它观察病人反应-询问转移注意力-抓挠、提问有效沟通-药物作用、留置针指导教育时间：住院前什么、为什么、怎么住院后环境、注意事项治疗手术前准备治疗手术后不适、发烧出院前出院后事项任何接触病人的场合治疗处置生活护理要求：分次互动确认重要事项呼叫释疑报告未解问题了解身体、心理、社会反应-护理诊断心理护理教育指导生活护理心理护理治疗处置心理护理心理护理表情语言姿势动作暗示•表情•和蔼、微笑咬筷子、李文华、职业化、专注•语言•柔和重庆话、易懂关节、商量抬头、个性化耳聋•姿势•等高、前倾•动作•轻柔、保护•暗示•语言和动作引导表扬、鼓掌护理评估（参考“唤醒护理”）了解看问查比较危急值动态值推测判断护理目标南丁格尔：不同疾病、性格、性别、年龄、地位、文化、宗教的病人都满意丰富多彩vs枯燥乏味不够用vs用不上成就感vs麻木感人本位整体护理成功案例1.北京亚运村慧忠医院19992.河北保定关节外科医院20013.上海长航医院骨科2003-20094.江苏省人民医院2003-20135.山东济宁医学院附院2007-20136.山东省千佛山医院骨科2008-20127.重庆沙坪坝人民医院妇产科2008-20098.重庆巴南区人民医院2008-20139.广东普宁市人民医院2008-201310.黑龙江绥芬河市中心医院2009-201311.重庆石柱县人民医院2010-201312.重庆綦江区人民医院2011-201313.重庆医科大学第一附属医院2011-201314.四川江油903医院2011-201315.云南玉溪市人民医院2011-2013社会和经济效益社会效益：严重并发症下降石柱10例妇产大出血普宁泌尿外3例术后全脊髓麻醉、十余例大出血恢复快巴南綦江普宁石柱髋关节置换术后3周至3天多医院术后喝水进食8小时至2小时，剖妇产下地3天至6小时普宁心脏支架平均住院日缩短2天医患纠纷下降石柱妇产24-0、济宁骨科15-0满意度明显提高-病人数量3个月增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高-利润高整体护理直接经济效益（例）江苏省、重庆巴南生活护理收费标准：1级：90元/天2级：60元/天3级：30元/天某科护士15人，月整体护理收费