痛风

痛风定义痛风(学名:metabolicarthritis)是一种因嘌呤(一译“普林”)代谢障碍,使尿酸累积而引起的疾病,属于关节炎的一种,又称代谢性关节炎。女性一般在50岁之前不会发生痛风,因为雌激素对尿酸的形成有抑制作用;但是在更年期后会增加发作比率。由于尿酸在人体血液中浓度过高,在软组织如关节膜或肌腱里形成针状结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成痛苦的炎症。一般发作部位为大拇趾关节(这种情况称为podagra),踝关节,膝关节等。长期痛风患者有发作于手指关节,甚至耳廓含软组织部分的病例。急性痛风发作部位出现红、肿、热、剧烈疼痛,一般多在子夜发作,可使人从睡眠中惊醒。痛风初期,发作多见于下肢。疾病简介痛风分布在世界各地,受种族、饮食、饮酒、职业、环境和受教育程度等多因素影响。欧美地区痛风的患病率为0.2%~1.7%。在我国,近年来痛风的发病率呈上升趋势,我国普通人群患病率约1.14%,其中台湾和青岛地区是痛风高发区,18岁以上台湾土著居民患病率约11.7%。痛风的发生与性别和年龄相关,多见于中老年人,约占90%,发病高峰年龄为40~50岁,男女比例约为20:1。引起痛风的诱因高尿酸血症是引起痛风的主因。研究指出在男性身上,血尿酸浓度愈高者,出现痛风症状的机会愈高,血尿酸浓度超过每公合9毫克者,4.9%会出现痛风。近年的大型流行病学研究发现,痛风与饮酒(尤其是啤酒)及肉类(尤其是内脏)和海产摄取有关,亦有研究指出碳酸饮料及果糖也可能导致痛风。另一方面,维生素C,咖啡和奶制品则可能对阻止痛风的发生有所帮助。酒精引发痛风的原因是因为酒精在肝组织代谢时,大量吸收水份,使血浓度加强,使得原来已经接近饱和的尿酸,加速进入软组织形成结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成炎症。一些食品经过代谢后,其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,这时可诱发并加重关节炎。此外,剧烈运动、肥胖及压力亦会导致尿酸浓度上升,诱发痛风。痛风大多在半夜才发作是因为晚上睡觉时,人体的抗炎物质促肾上腺皮质激素在半夜时分泌最少,加上睡眠时酸碱值因体内累积二氧化碳而偏向酸性,而脚趾的温度较低,加上脚趾附近的液体会被身体吸收使尿酸浓度增加,因此痛风最易在半夜出现在脚拇趾的部位。分类痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。1.原发性痛风多有遗传性，但临床有痛风家族史者仅占10%～20%。尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐（PRPP）合成酶活性亢进。原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%，具体发病机制不清，可能为多基因遗传性疾病，但应排除肾脏器质性疾病。2.继发性痛风指继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可因某些药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、红细胞计数增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速，使核酸转换增加，造成尿酸产生增多。恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏，核酸转换也增加，导致尿酸产生增多。肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退，可使尿酸排泄减少，导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等，可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另外，肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症，可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。发病机制在人类血液中,98%的尿酸以钠盐形式存在,在体温37℃、体液pH7.4的生理条件下,尿酸溶解度约为6.4mg/dl,加上与血浆蛋白结合的0.4mg/dl,尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值,呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织和肾脏等器官,引起急性炎症和慢性损伤。急性痛风性关节炎一般认为,急性痛风性关节炎的发作是由于血尿酸浓度过高,呈过饱和状态,从而使尿酸钠微结晶沉积在关节软骨、骨膜及周围组织中,激活局部单核巨噬细胞,诱导中性粒细胞等炎细胞浸润,分泌炎症因子等一系列炎症反应,最终造成关节损伤。但部分急性痛风性关节炎发作时也可无高尿酸血症,而某些大量痛风石的患者,往往无急性痛风性关节炎发作史。其尿酸盐结晶沉积引起炎症反应机制如下:①关节软骨、滑膜及其周围组织中血管较少,基质中含有丰富的粘多糖酸及结缔组织,组织pH值低,使尿酸易沉积并结晶;②远端关节,特别是第一跖趾关节负重大,在其周围组织温度下降时,尿酸盐溶解度较低,易形成结晶;③血尿酸长期处于超饱和状态,易形成结晶;④由于高嘌呤饮食、饱餐、肥胖、饥饿、过度劳累、外伤和手术等可使结晶脱落,引起局部中性粒细胞聚集,吞噬尿酸盐结晶,诱发急性炎症;⑤痛风关节炎急性发作后,常可自行缓解。2.痛风石及慢性关节炎痛风石的形成与长期高尿酸血症相关,是痛风的特征性改变。当血尿酸水平持续超过其饱和度时,可致尿酸盐以结晶形式沉积在关节软骨、骨质、滑膜、肌腱和皮下组织,引起慢性炎症反应,其周围有大量单核吞噬细胞包绕,形成上皮肉芽肿。急性痛风性关节炎反复发作可发展为多关节受累,并从急性期的关节局部肿胀发展为慢性期骨内痛风石造成的局部骨质缺损和关节畸形。3.痛风的肾脏病变痛风患者尸检证实,90%~100%累及肾脏,临床分为三种类型:①尿酸盐肾病:尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质,其周围包绕单核吞噬细胞,临床常见,一般表现为肾间质-肾小管性炎症,病情较轻,进展缓慢。②尿路结石:尿酸结晶沉积在远曲小管和集合管,导致近曲小管扩张和萎缩,形成肾结石。③急性梗阻性肾病:大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内,肾小管被堵塞引起少尿型肾衰竭。见于严重高尿酸血症患者服促尿酸排泄药时;白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤进行放化疗,大量细胞坏死时。由于痛风患者尿液pH值较低,尿酸盐大多转化为尿酸,而尿酸比尿酸盐溶解度更低,易形成纯尿酸结石,因此,痛风的治疗中常需碱化尿液。临床表现痛风多见于中年男性,女性仅占5%,主要是绝经后女性,痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期,即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期[3]。临床表现如下:1.急性痛风性关节炎多数患者发作前无明显征兆,或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒,疼痛进行性加剧,在12小时左右达高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限(图1)。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节,50%以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,90%患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节,肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累,可同时累及多个关节,表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状,可伴白细胞升高、红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高等。2.间歇发作期痛风发作持续数天至数周后可自行缓解,一般无明显后遗症状,或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等,以后进入无症状的间歇期,历时数月、数年或十余年后复发,多数患者1年内复发,越发越频,受累关节越来越多,症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出现指、腕和肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位,症状趋于不典型。少数患者无间歇期,初次发病后呈慢性关节炎表现。3.慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症,大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓(图2),也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈(图3)。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和,但也可有急性发作。4.肾脏病变(1)慢性尿酸盐肾病:尿酸盐晶体沉积于肾间质,导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全。(2)尿酸性尿路结石:尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态,在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出,可无症状;较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。(3)急性尿酸性肾病:血及尿中尿酸水平急骤升高,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处,造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿,急性肾功能衰竭;尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。诊断检查1．血尿酸测定男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。2．尿尿酸测定低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；300mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质。3.尿酸盐检查偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。4.影像学检查急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。5.超声检查受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。6.其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良，尿比重1.008以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。疾病预防对于无症状高尿酸血症患者,预防痛风发作以非药物治疗为主,主要包括饮食控制和戒酒,避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛尔等。饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时,可用降尿酸药。对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者,应预防痛风的再次发作,关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标,此外应注意避免剧烈运动或损伤,控制体重,多饮水,长期碱化尿液等治疗。治疗痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。1.一般治疗进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。2.急性痛风性关节炎卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波