人间鼠疫疫情分析

人间鼠疫疫情分析[摘要]目的通过对2012年四川理塘县人间鼠疫疫情综合处置分析，为今后有效预防和控制鼠疫疫情积累经验。方法依据《国家鼠疫控制应急预案》、《人间鼠疫疫区处理标准及原则(GB15978-1995)》、《鼠疫诊断标准（WS279-2008）》和《四川省鼠疫应急预案》，对鼠疫患者与接触者进行隔离管理，并对隔离区和现场进行相关卫生学处置，鼠疫细菌培养、鼠疫间接血凝试验(IHA)、鼠疫反向血凝试验(RIHA)和鼠疫胶体金免疫层析法（GICA），按照卫生部行业标准-《鼠疫诊断标准（WS279-2008）》执行。结果细菌检测病人体材料15份、细菌阳性5份，确诊病例为腺型继发败血型鼠疫。自毙旱獭1份分离鼠疫菌1株；IHA检测接触者人体血清23份、结果阴性；RIHA检测病人体材料15份、阳性7份，滴度1:80～40960不等；鼠疫胶体金免疫层析法（GICA）抗原检测病人体材料15份、阳性7份；旱獭检材1份RIHA和GICA抗原检测均阳性。结论鼠疫疫情发生后，根据鼠疫传播特点，因地制宜，控制传染源、切断传播途径、保护易感者等效防措施，防止了鼠疫疫情扩散；同时证实理塘县为喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地。鼠疫是我国《传染病法》规定的甲类传染病之一，其传染性与危害性是众所周知的，也是目前我国重要的公共卫生问题之一。2010年与理塘县相邻的巴县鼠疫疫源地被证实[1]，理塘与巴塘县接壤，地理、地貌、气候等自然境观相似，同时由于交通便利，人员物资来往频繁,理塘县喜马拉雅旱獭分布广泛，但因该县属于内陆县份，与省外无接壤区域，因而未列入四川鼠疫监测点，当然，也未进行过较详细的鼠疫相关调查与监测。然而，2012年9月7日理塘县发生了四川省第二次人间鼠疫疫情，现将结果报告于下。1材料与方法1.1材料标本来源:2012年9月7～8日采集病人血清、呕吐物、鼻拭子、肛拭子、右腋下淋巴穿刺液、心、肝、脾、肺、心包液、心血皮下血拭子、肋骨、右腋淋巴结和肠系膜淋巴结标本15份，接触者血清22份、毙旱獭1只采自病人定居点附近。试剂:鼠疫F1抗体IHA试剂盒、鼠疫F1抗原RIHA试剂盒，由青海省地方病预防控制所生产；赫氏干燥培养基由北京陆桥生产，效期内按说明书使用。1.2人间疫情处置方法依据《国家鼠疫控制应急预案》、《人间鼠疫疫区处理标准及原则(GB15978-1995)》、《鼠疫诊断标准（WS279-2008）》和《四川省鼠疫应急预案》进行。1.3检测方法细菌培养：在无菌条件下解剖病人尸体，取标本直接接种于平板内，用接种环三线法划线，放入培养箱，培养温度为28℃。每份标本各接种1个平板。平板连续观察3d，每天记录，若有可疑菌落做鼠疫噬菌体裂解实验，无可疑鼠疫菌生长即为阴性[2]。IHA、RIHA和GICA检测方法及结果判定，按《鼠疫诊断标准（WS279-2008）》[2]执行。2结果2.1基本情况与自然地理景观理塘县位于四川省西北部甘孜州的西部，地处川西北丘状高原山区，气候严寒，年平均气温2.5℃，东经99°9′-100°56′，北纬28°57′-30°43′，大部份地区海拔在3600-4600m，平均海拔4133m，面积1.4万多Km2，农作物主要有青稞、冬小麦、小麦，其次是碗豆、马铃薯、玉米及荞子等；区域内部地形成呈显垂直分带，由低到高依次出现中山、高山、极高山等类型，全县以牧业为主，喜马拉雅旱獭分布广泛。2.2动物调查结合地形、地貌、气候、植被等分布情况，理塘县属东洋界为主的Ⅱ级亚区、西南山地亚区（山地草甸及山地森林）以及部分森林草甸与草甸草原，动物组成主要有白唇鹿、豹、猴、扭角羚、林麝、水獭、熊、猞猁、斑羚、岩羊、盘羊、狐猩、草原雕、白褐马鸡、喜马拉雅旱獭及兔等。选择路线法调查旱獭密度，踏查面积900hm²，见獭21匹，獭密度0.02匹/hm²。2.3疫情概况首发病例达X，藏族、男、17岁，XX乡XX村村民。9月1日与同村的三人,在距县城60Km本村冬季牧场发现死旱獭1只，拿回帐篷后放置一晚，病人于9月2日上午剥皮，与同村的另外三人一起煮食，9月4日上午发病，出现发热、寒颤、全身酸痛、恶心、呕吐、腹泻（黑色便）等症状，右腋下淋巴结肿大伴疼痛。下午由达XX用摩托车将其由远牧点送到定居点家里。在家休息并自服阿莫西林，未就诊,家人包括病例父母和两个妹妹。9月7日6时左右，因病情加重由其父母陪同到县医院住院部以右腋下疼痛就诊，9时收治住院，此时患者发热体温39.2℃，给予柴胡等退烧药无效。15时半经医院会诊，初步诊断为疑似鼠疫，给予磺胺、输注头孢及对症等治疗，19时病情继续恶化，病人出现呼吸急促、面色及口唇发绀，意识模糊等，19：10经抢救无效死亡。2.4疫点情况经过走访回顾与当地老人（78岁）回忆，疫点位于该县西北的XX乡，但与其毗邻的禾尼等乡于1953年夏曾发生过不明原因疾病暴发，发病很多例、基本都死亡，主要症状为发热、口干、气急、呕吐、咯血、吐白泡样鲜血等，由于当时条件有限无法考证，2012年该地喜马拉雅旱獭细菌分离点（疫点）。2.5理塘县与毗邻的关系理塘县东邻雅江县，南与凉山州木里县和甘孜州稻城县相邻，西接乡城县与巴塘县，北与新龙县和白玉县接壤。与巴塘县山水相连，地理生态景观基本相似，动物区划属东洋界横断山脉小区、西南山地亚区种类，地理位置与巴塘县、德格县和石渠县疫源地的关系示意图。2.6尸检病理变化皮下呈弥散性出血，皮肤颜色呈青紫色，四肢僵硬；右臂内侧、右腹股沟有青色瘀斑,右食指、无名指及小指有小伤口，右手背外侧端及右下肢胫骨前下端皮肤有火柴头大小伤口，双手指甲发黑；口鼻周围有咖啡色呕吐物残留；肛周发红，有黑色粪便残留；颈部、耳后、颌下、左腋下、腹股沟淋巴结未扪及肿大；心冠状静脉淤血扩张，右心室处于舒张期，心血未凝、呈褐红色；肺脏多部位点状出血，左肺尖淤血明显；肝脏多处存在黄色斑片状改变，胆囊稍肿大；脾充血肿大；肠系膜充血、淋巴结多处充血肿大，肠管颜色发紫；右腋下淋巴结肿大2.5×3.0cm2。2.7实验室检测细菌分离：检测病人血清、呕吐物、鼻拭子、肛拭子、右腋下淋巴穿刺液、心、肝、脾、肺、心包液、心血皮下血拭子、肋骨、右腋淋巴结和肠系膜淋巴结材料15份、鼠疫菌阳性5份，自毙旱獭1份、分离鼠疫菌1株；鼠疫IHA检测接触者人体血清23份、IHA与胶体金免疫层析法抗体（GICA-Ab）检测，结果均阴性；RIHA检测人体材料15份、阳性7份，滴度1:80～40960不等；RIHA和胶体金免疫层析法抗原（GICA-Ag）检测病人体材料15份、阳性7份；旱獭检材1份RIHA和GICA-Ag检测均阳性，见表1。2.8疫源地确定根据鼠疫自然疫源地及动物鼠疫流行判定标准(GB16883—1997),以疫点为中心，及其毗邻的高城镇、奔戈、村戈、禾尼、曲登、绒坝、哈依、呷柯、君坝、觉吾、亚火和莫坝12个乡镇，确定为鼠疫自然疫源地，涉及111个行政村、175个自然屯/村民小组，疫区涉及人口36780人，疫源面积7017km2。3讨论鼠疫是严重危害人类健康的烈性传染病，不仅宿主种类繁多、易感动物广泛、传播途径多样，而且不易控制或消灭、危害严重，有资料表明[3]在过去人类流行的传染病病原68%来自动物、而现在这一比例上升到73%，这涉及到人类与动物如何相处与和谐构建，是我们当今所面临的重大公共卫生问题；甘肃省1958-2007年发生的人间鼠疫、主要传播途径是接触或剥食染疫动物[4]，青海省1958-2001年发生的人间鼠疫[5]，传染源中仍以接触染疫动物为主占81.10%，近期的2007～2011年，我国发生人间鼠疫24例（青海13、西藏8、甘肃3）、死亡9例、病死率37.50%，均为喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地[6-11]，这6次疫情基本都与剥食旱獭有关，同样2012年四川理塘县人间鼠疫疫情，也由剥食旱獭而感染死亡，这说明西部旱獭鼠疫自然疫源地防控形势严峻，也是我国鼠疫防控之重点，要加大投入并科学防控。随着四川省1997年鼠疫自然疫源地的发现[12]、1999年首次发生人间鼠疫[13]、2007年旱獭疫源地被证实[14]，2010年巴塘县又被证实为我省第二个喜马拉雅旱獭鼠疫疫源县[1]，理塘县318国道横穿东西，也是通往四川省乡城县和稻城县、四川到云南中甸县的必经之路，从工作实际出发，将对该县进行鼠疫疫源检索和加强监测很有必要，同时在病人的右腋淋巴穿刺液、皮下血拭子和呕吐物细菌分离阳性，说明病原经过皮肤侵入腋下淋巴结、进入血循环，造成菌血症、败血症和毒血症，导致病人死亡，人间鼠疫疫情得以确任，喜马拉雅旱獭分离鼠疫菌的同时、RIHA和GICA也呈阳性，根据《鼠疫自然疫源地及动物鼠疫流行判定标准》（GB16883-1997），说明、理塘县境内正在发生鼠疫流行，引起了当地人群的感染，并造成死亡，并且当地人群感染鼠疫的风险大大增加，因此要加强该地的鼠疫防控工作，做好鼠疫宣传教育为主（三报三不）的防治工作，同时对该地区的旱獭等应进行针对性的杀灭，以降低其密度和阻断动物间鼠疫的传播和蔓延。理塘县作为四川省证实的第4个鼠疫疫源县，虽然暂未纳入四川省鼠疫监测，但鼠疫防治工作需逐步加强，当地的农牧民对鼠疫危害性知之甚少，鼠疫防控难度大，为防治鼠疫再发生，工作重点首先是加强宣传教育，倡导健康生产生活方式，杜绝捕猎、剥食旱獭等野生动物，防止动物鼠疫传入人间；其次是增加投入，添置鼠疫应急必须的个人防护用品、消杀灭器具、预防与医疗救治物品、交通工具等，以备应急所需；第三要加强鼠疫实验室建设，确保生物安全，防止污染环境和实验室感染；第四是加强培训，强化鼠疫防控队伍建设，加强医疗卫生人员鼠疫防控知识的全员培训，充分发挥“哨点医院”和“哨点医生”作用，做到早发现、早报告、早治疗、早隔离、早处置；第五坚持政府对鼠防工作的领导和组织，多部门共同参与，卫生部门为指导的群防群控工作机制。第六要按照《四川省鼠疫应急预案》和《四川省鼠疫监测方案》要求，及时制定和完善《理塘县鼠疫防控应急预案》，明确各部门职责，并按预案要求做好各项准备工作，特别是应急物资、药品和防护用品准备等工作。总之，这次疫情处置工作离不开各级政府的强有力领导、各级医务和专业人员共同努力、公安武警的鼎力相助和广大农牧民群众的密切配合，使疫情得到及时有效控制，防止了疫情的扩散与蔓延；但是四川鼠疫疫源地的石渠与德格相连、理塘和巴塘紧邻，与之毗邻的甘孜、白玉、新龙、雅江、乡城和稻城县，广泛存在鼠疫的主要宿主--喜马拉雅旱獭，当然也需要做好鼠疫的监测和相关的预防控制工作，尽力避免类似事件再次发生。