介入科诊疗指南

江西鄱阳湖医院介入科江西鄱阳湖医院介入科诊疗指南江西鄱阳湖医院介入科1目录1、颅内恶性肿瘤……………………………………………………‥32、肺癌………………………………………………………………‥103、乳腺癌………………………………………………………………224、食管癌………………………………………………………………265、胃癌………………………………………………………………‥316、大肠癌………………………………………………………………367、肝癌………………………………………………………………‥388、胆囊和胆管癌………………………………………………………539、胰腺癌………………………………………………………………5410、肾肿瘤……………………………………………………………5811、肾上腺恶性肿瘤………………………………………………┅-6212、膀胱癌……………………………………………………………6713、妇科恶性肿瘤……………………………………………………6914、骨及软组织恶性肿瘤……………………………………………7215、脑动静脉畸形…………………………………………………┅7516、脑动脉瘤…………………………………………………………8617、脑血栓形成……………………………………………………‥9618、颅动脉狭窄┅…………………………………………………10619、主动脉夹层……………………………………………………‥114江西鄱阳湖医院介入科220、主动脉狭窄………………………………………………………12421、主动脉瘤…………………………………………………………12821、心脏及大血管异物………………………………………………13322、阻塞性黄疸┅……………………………………………………13623、胆道残留结石……………………………………………………14624、门脉高压症……………………………………………………┅14825、布加综合征………………………………………………………15626、肾血管性高血压………………………………………………‥16227、肾出血…………………………………………………………16828、腹内脓肿引流术………………………………………………17129、内脏神经癌性疼痛……………………………………………‥17330、盆腔大出血…………………………………………………‥‥17531、子宫肌瘤…………………………………………………‥‥…17832、异位妊娠…………………………………………………………18233、锁骨下动脉狭窄……………………………………………‥…18634、髂股动脉狭窄…………………………………………………19035、深静脉血栓……………………………………………………19836、腰椎肩盘突出症…………………………………………………20537、椎体压缩性病变…………………………………………………21438、冠状动脉PIC术…………………………………………………2193颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤（如星形细胞瘤、转移瘤等）生长速度快、病程短、复发率高，尽管使用手术切除+放疗+静脉内化疗的综合治疗方案，但其平均存活期仍低于18个月。采用静脉或口服化疗药物进行全身化疗，由于血脑屏障的存在和血液循环的因素，肿瘤局部的药物浓度低且毒性反应大。经脑动脉灌注化疗是经导管在肿瘤供养动脉内注入化疗药物，使之达到肿瘤，能明显提高肿瘤局部化疗药物的浓度，从而增加了疗效，减轻了全身的毒副作用，延长患者的生存期，成为综合治疗脑恶性肿瘤的一个重要手段。临床表现：颅内恶性肿瘤病情进展迅速，引起的症状有两大类：颅内压增高群和局灶神经功能障碍。原因为肿瘤压迫或侵犯邻近脑神经组织。不同部位临床表现各异。一、头痛：头痛多因颅内压发生变化和肿瘤的直接影响等因素，使颅内敏感结构如脑膜、脑血管、静脉窦和神经受到刺激所引起。此为常见的早期症状。90%的颅内肿瘤病人均有头痛。头痛的部位与肿瘤的部位多数不相一致。极少数病人颅内肿瘤发展到晚期而无头痛。二、恶心呕吐：也常为颅内肿瘤的早期或首发症状，多伴以头痛头昏。仍因颅内压增高或肿瘤直接影响于迷走神经或其它核团（呕吐中枢）之故，也可因颅后凹的脑膜受刺激引起。其特点是呈喷射性，与饮食4无关，但进食有时也易诱发呕吐，且可能随呕吐而使头痛缓解，可或不伴恶心，头位变动可诱发或加重呕吐。三、视乳头水肿与视力障碍：颅内压增高到一定时期后方出现视乳头水肿。它的出现和发展与脑瘤的部位、性质、病程缓急有关，在诊断上有重要意义。日久，演变为继发性视神经萎缩，视力逐渐下降。长期颅内压增高发生明显视力减退前，常出现一过性黑蒙。眼球外展麻痹引起斜视、复视，也常为颅内压增高之征。四、精神症状：因大脑皮层细胞的正常新陈代谢受到扰乱引起，表现为一系列类似神经衰弱的症状，如情绪不稳定，易于激怒或哭泣、自觉症状比较多，诉述头昏、睡眠不佳、记忆减退，继而以一系列精神活动的症状。五、癫痫：在病程中颅内肿瘤曾有癫痫发作者约可达20%。颅内压增高有时可引起癫痫，常为大发作型。以额、顶、颞叶的肿瘤为多见。六、生命体征变化：颅内压呈缓慢增高者，生命体征多无变化。颅内压显著增高或急剧增高可表现脉搏缓慢，可慢至每分钟50次上下，呼吸深慢、血压亦可升高，这些已属脑疝前期或已有脑疝的表现。影像学诊断：一、CT与MRI是当前对脑瘤诊断最有价值的诊断方法，阳性率达95%以上，能够显示出直径1cm以上的脑瘤影像，明确肿瘤的部位、大小、范围。肿瘤的影像多数表现为高密度，少数为等密度或低密度，周围可有水肿，并有占位效应和增强效应，瘤内可有坏死和囊变。5二、脑血管造影：可显示新生肿瘤血管，有助于诊断颅内血管性病变并可显示肿瘤的血供情况，对肿瘤的定性诊断亦有帮助。常规治疗一、外科治疗：1、手术切除：目前脑恶性肿瘤首选治疗方法仍为手术。但肿瘤能否完全切除，决定其性质与部位。在保证生命安全、尽量避免严重残废前提下，争取全切。2、减压性手术与分流手术：这些手术的目的，是因为肿瘤不能全切除，合并脑肿胀或因手术后脑水肿反应严重时采用。为了达到缓解颅内压增高的效果。二、放射治疗和γ刀治疗：颅内肿瘤不能彻底手术切除者达半数以上，术后辅以放射治疗可以提高疗效，减少复发或延长寿命。肿瘤手术切除后残留部分可作立体定向γ刀治疗。三、化学治疗：静脉化疗效果比较差，其原因有三方面：肿瘤对药物敏感性不够，即药物杀伤力不够强；肿瘤中药物的有效浓度低；许多化学药物对全身的毒副反应较大，而且不能通透血脑屏障，不能达到有效的浓度，影响治疗效果。介入治疗一、适应证：动脉灌注化疗治疗颅内肿瘤，适应于颈内和椎动脉供血的各类恶性肿瘤，发生于大脑、小脑和脑干的原发、继发恶性肿瘤和同时波及颅内外结构的恶性肿瘤。1、经病理证实的恶性胶质瘤；颅内原发性恶性肿瘤如胶质瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤等的姑息性治疗；62、转移性肿瘤的治疗；3、颅内原发性恶性肿瘤手术前的辅助治疗；4、颅内原发性恶性肿瘤术后巩固化疗。二、禁忌证：1、严重脑水肿颅内高压者；2、患者一般情况太差，不能耐受介入手术者；3、频繁癫痫发作，尤其大发作者一般也不进行灌注。三、介入化疗方案1.单药区域化疗：有效率为15%~40%，常用药物有环己亚硝脲（CCNU）、卡氮芥（BCNU）、争光霉素、长春新碱、VP-16、VM-26、DDP、MTX等。2.联合用药区域化疗：一般采用几种药物联合配伍治疗，联合化疗的原则药物之间无交叉毒性，能起协同作用，文献报道有BCNU+VM-26、BCNU+DDP、BCNU+DDP+VM-26等方案。四、操作技术：1、手术入路：⑴经股动脉法：采用Seldinger法股动脉穿刺插管，置入5F导管鞘，插入4F猎人头导管，电视监视下将其选择性地插入患侧颈内动脉C2水平，先行脑动脉造影，了解病变的血供及血流动力学改变和观察眼动脉的情况；⑵经颈动脉法：选用16G穿刺针穿刺颈总动脉，成功后用消毒胶布固定穿刺针，拔出针芯，针尾接一长连接管。72、造影管或连接管的尾端连接Y型带阀接头，其侧臂与加压输液管相连。排尽管内气泡后，调节加压输液器缓慢滴入生理盐水。3、插入灌注导管：⑴经股动脉法：经Y型阀有阀臂插入3F微导管或直接经5F导管鞘插入4F化疗灌注导管，电视监视下将导管插入颈内动脉虹吸部，根据情况超选择插入大脑前或中动脉，至少要超过眼动脉开口以上。也可以经Y型阀插入3FMagic导管，利用自然血流冲击达到颈内动脉远端，超过眼动脉开口以上。⑵经颈动脉法：经Y型阀插入3FMagic导管，拔出导丝，排尽管内空气，尾端有血液溢出时，接一有造影剂的2ml注射器，在电视监视下将微导管送至颈内动脉眼动脉开口以上。4、开放血脑屏障：血脑屏障的存在使化疗药物大部分不能进入脑组织，因此在灌注化疗药物之前需要向颈内动脉内注入一些药物，使血脑屏障暂时开放，利于药物进入及提高肿瘤内的化疗药物浓度，以期提高疗效。常用的方法有三种：⑴化疗前30分钟经导管向颈内动脉内快速注入20%甘露醇120ml；⑵化疗前2分钟经导管向颈内动脉内注入罂粟碱0.4mg/kg；⑶静脉滴注20％甘露醇250mL、地塞米松10mg。5、应用镇吐药物：化疗前5~10分钟经导管向颈内动脉内给予稀释后的胃复安和地塞米松混合液，以预防化疗时的胃肠道副作用，也可动脉给予枢复宁等药物。86、灌注化疗药物：将化疗药物用5％葡萄糖稀释成50mL，以1~2ml/分的速率用微量自动输液泵自动输入，30~60分钟输完，总量按50~150mg/m2体表面积，每次不超过250mg。7、术后处理：⑴治疗结束，拔出同轴造影导管、微导管与导管鞘，局部压迫15~20分钟，加压包扎；⑵严密观察病情变化：注意患者意识状态、语言功能、肢体运动等；⑶应用20％甘露醇、地塞米松等进行抗脑水肿治疗；⑷应用抗生素防治感染；⑤酌情输液，注意动态观察血象变化；化疗后给予镇吐药，如枢复宁8~16mg，持续24h。五、并发症：1、血管造影及化疗药物所致并发症：参照有关章节。2、眼部并发症：可引起患侧眼及眶部胀痛，结膜出血、流泪、视力下降、黑朦甚至失明，主要是药物对视网膜、视神经的毒性作用和眼动脉炎的血管内皮损伤所致。一旦出现眼部损害，治疗措施包括给予激素减少炎症反应，给予复方丹参等改善末梢循环，给予脑活素等营养神经，同时补充液体扩容。轻度反应1一2周多能恢复。预防措施：超选择插管尽量超过眼动脉开口以上，目前的微导管超选择技术，已较好地解决了眼部并发症。同时注意减少给药剂量（一般勿超过150mg/m2），或改用其他抗肿瘤药物且小剂量用药，也可在化疗药物中加入皮质醇激素等。93、神经系统并发症：病人可出现头痛、偏瘫、失语、癫痫、一过性意识丧失等等。CT示脑白质低密度区，化疗血管周围的钙化及对比剂增强。这种损害恢复多较缓慢。主要由于药物剂量过大或者注药的速度及药物层流作用，使药物与血流混合不均匀，脑组织一些区域接触了过多药物刺激所致。病理改变主要为脑白质软化，多处出血性坏死灶，中、小血管内皮细胞增生、肿胀、管腔闭塞，血管壁纤维样坏死，淋巴细胞、组织细胞及多核白细胞浸润，血管周围环形出血等。治疗主要是应用甘露醇降低颅内压，消除脑水肿；扩充血容量改善脑循环，防止脑损害加重；营养神经药物应用促使受损脑组织恢复；使用激素减轻非特异炎症反应等。预防措施主要包括：⑴选择低神经毒性抗肿瘤药；⑵降低药物用量，对于BCNU，应在50~80mg/m2，卡铂300mg/m2以下；⑶降低药物灌注速度或采用脉冲式注射，降低层流现象；⑷降低局部脑组织的药物浓度，将药物分别从几支供血动脉灌注。六、疗效评价恶性脑肿瘤动物灌注治疗后完全消退和部分消退率为7，近期疗效较明显。疗效的好坏与血脑屏障的开放、化疗药物的选择和动脉插管技术等有关。随着导管技术的进步、新化疗药物的研制和应用以及放疗、化疗先后秩序的优化，动脉内化疗脑恶性肿瘤将达到更满意的疗效。10肺癌支气管肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤，发病率逐年增高，严重威胁着人民健康和生命。多发生于40~75岁，肺癌的早期诊