儿童哮喘的诊断与治疗-陈育智教授

儿童哮喘的诊断与治疗首都儿科研究所哮喘防治教育中心陈育智教授引言哮喘的发病率在全球有个上升的趋势。2000年我国儿童哮喘流行病学调查显示，（我国儿童哮喘）患病率是在0.5%到3.3%，较10年前上升了64.8%。同样，在2003年，国际儿童哮喘与变态反应研究（ISAAC）的报告显示，我们中国大陆13-14岁儿童最近1年喘息的发生率大概在3%左右。数年以后，与发达国家的最近喘息发生率的明显下降趋势相比，我们发展中国家的最近喘息发生率是上升的。整体来说，哮喘的诊断和治疗不足是一个普遍的问题，全球都存在。这可能与哮喘诊断的标准不统一，导致治疗方面不是很恰当相关。定义下面我们谈一下哮喘的定义。我们都知道支气管哮喘是有多种细胞包括炎症细胞（主要是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分共同参与的一个气道的慢性炎症性的疾病。那么这种慢性的气道炎症是导致了气道的高反应性，当接触多种刺激因素的时候，气道会发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息，病人也可以表现为气促、胸闷、咳嗽等症状，并且常在夜间或者清晨发作，尤其是夜间加剧很明显。随着年龄的增长，部分病人可自行缓解，但多数人还是要早期诊断、早期治疗得到缓解控制，有一部分病人能够得到临床治愈。诊断程序及诊断标准诊断程序哮喘的诊断最主要的是要根据病史。很多病人，我们可以结合他的病史得出一个初步的概念。有些病人要除外其他的疾病，要查一个胸部的平片。另外有条件的，尤其怀疑患有哮喘的我们特别主张做过敏原皮试。有条件的话，我们也非常强调要做一个肺功能的检测，尤其是普通的肺活量、第一秒用力呼气容积（FEV1）的检测非常重要。那么在基层的单位要没有肺量仪的话呢，我们也可以测呼气峰流速及其变异率（DPEF）；另外，最好有条件的，我们要做一个支气管舒张试验，就是看它做舒张试验前后的肺功能中FEV1的变化，还有一部分病人需进一步做气道反应性的测定，还有一些有条件的话，我们要做血清的特异性IgE测定（包括食物，尤其是吸入过敏的测定），那么有条件的话，应该做痰的诱导，嗜酸性粒细胞（Eos）计数。还有在基层,我们可以用抗哮喘的这样一个治疗的方式来验证，有效的话可能就考虑到它是个哮喘。哮喘诊断程序中病史的询问，必须要问病人到底有没有什么情况，从而帮助你诊断病人了。第一就是问病人有没有喘息？喘息什么时候开始的？有没有反复发作的情况？第二就要问病人，夜间或者早晨起来是不是会有剧烈的咳嗽或者喘息；第三要问问这个喘息跟运动有没有关系？运动以后会不会有咳嗽、胸闷的情况。第四我们要看了，假如说接触了暴露在空气当中的过敏原，或者有花粉出现的时候，小孩是不是会出现咳嗽，喘息或者胸闷；还有一点很重要的，一个普通感冒我们都知道，一个礼拜差不多就好了，但是也有的家长以为孩子只要流鼻涕、打喷嚏、一咳嗽，他就要往下步走了，可能就要当成肺炎了，或者这些感冒咳嗽十几天也不好转，那么也有一部分病人的家长说，小孩吃了一个平喘药，情况就好转的，其他药物都不好转。还有一些病人你可以进一步问一下，这个平喘药多长时间服一次，用了多久以后明显见好。那么最后一条，有条件的话，最好用一个简易的峰流速仪测定一下病人的肺功能。那么肺功能测量仪为气流受限以及他的可逆性，可以提供一个直观的评价，那么通过测定变异率，也就用支气管舒张剂前后有没有增长的情况，也可以间接地评价气道的高反应性。那么正常的儿童一秒钟呼气容积和用力肺活量的比值是大于85%的，假如说低于这个值就提示气流受限，比值越低的话，就说明了气流受限的程度越严重。关于肺功能测定，另外一点是，峰流速值和一秒钟呼气容积是高度相关的，峰流速仪是使用非常方便，价格很便宜，不仅适于门诊和医院，也可以用于家庭和医务室来帮助诊断哮喘，评估哮喘的严重度和评价疗效，可以用来做一个早期的警告的系统来应用。诊断标准1.小孩有反复的喘息、气促、胸闷或者咳嗽；2.肺部可听到散在的或弥漫性的，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.支气管舒张剂有显著的疗效。4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或者咳嗽。第5种情况：1）可以听到有哮鸣音，那么你可以用支气管舒张试验来协助诊断，假如阳性，就可以考虑到这个支气管的哮喘诊断。2）病人症状不典型，听不见哮鸣音，或者从来不出现喘息，但是它有持续的长期的咳嗽。如果病人一秒钟用力呼气容积是在75%以上，那么这个时候我们是可以做支气管的激发试验，如乙酰甲胆碱吸入或者运动试验，若为阳性可提示哮喘诊断；假如病人的日夜或昼夜的峰流速变异率大于或者等于20%，那么这也说明得到了一个阳性的结果。因此，满足1到4这样一个标准，或者是4到5的标准出现阳性的话呢，这些都可以帮助我们诊断哮喘。支气管舒张试验有2种方法：一种是吸入速效的β2受体激动剂的溶液或者气雾剂，要再有条件的话，用泵来吸入万托林就是沙丁胺醇溶液，那是比较快、效果比较好，那么你没用那个也可以用万托林就是沙丁胺醇的气雾剂给他连喷两喷，这样来前后对比；那么最基层的连这个也没有，你可以用0.1%的肾上腺素，每公斤0.01毫升皮下注射，最大量小孩不要超过0.3毫升，那么在进行以上任何1种试验以后，15到30分钟里，如果喘息明显缓解，哮鸣音也明显减少的时候，我们要考虑它是一个阳性。那么5岁以上的儿童，也可以在治疗前后测峰流速值或第一秒用力呼气容积，治疗后上升15%，我们就要考虑是阳性的结果，那么同时哮鸣音的确也会减少。关键是一些年幼儿，他发病最初的时候只是有一些反复或持续性的咳嗽，或者在呼吸道感染的时候，有过喘息，但是常常被诊断为支气管炎，或者喘息性支气管炎，或者肺炎，甚至也有诊断为急性的复发性的呼吸道感染，这样的话，会给于很多无效的抗生素治疗，或者镇咳药、化痰药来治疗。这时候要是你给予抗哮喘的药的话，应该是更有益的，并且有助于诊断婴幼儿哮喘。因此，具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。如果按照哮喘治疗，病人依从但效果不理想的时候呢，我们一定要进一步排除有没有气道的异物，有没有支气管淋巴结结核，有没有先天性的上下气道的畸形，是不是心源性的喘息，这些疾病也可能存在喘息、气促、胸闷等症状。还有一点特别重要，就是小孩容易合并过敏性鼻炎，或有鼻窦炎、腺样体肥大，所以要有这种病存在的时候，哮喘的治疗是不理想的，这时候你要进一步去考虑。咳嗽变异性哮喘（另一种亚临床哮喘）它的持续咳嗽大于4周，常常在夜间或者清晨发作，跟运动、冷空气，或者闻到特别的气味以后，会加重；这种咳嗽痰不多，临床上也没有感染的征象，或者经过较长时间的抗生素治疗是没有效的，支气管舒张剂治疗使得咳嗽发作会缓解；肺通气功能是正常的，支气管激发试验提示气道高反应性；有个人或者家族过敏史，过敏原检测阳性的可作为辅助诊断，当然也要排除其他原因引起的慢性咳嗽。这张表我就不细讲了，这是关于5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断。这里头谈到一个反复呼吸道感染的问题（鼻炎、鼻窦炎、肺结核），还有一些先天性的疾病，这大部分都是需要从纤支镜、CT进一步去判断，给它鉴别出来的。另外，其实最主要的还是一个异物的吸入，刚才已经谈过了，尤其是年糼儿。至于胃食道返流，目前诊断的意见不一致，实际上我本人感觉真正由胃食道返流引起的哮喘在儿童中还是比较少见的，不是那么多。那么下面就要谈一下临床上哮喘的评估问题了。现在对5岁以上儿童哮喘控制水平的评估专门是分成控制、部分控制和未控制这3种不同的情况。这比较简易，只要根据它的几个临床的表现、症状来确定。看病人白天有没有症状，活动有没有受限，夜间有没有憋醒，要不要用急救药，肺功能的情况，有没有急性加重。应该说控制的话，基本上应该所有这些症状是没有的，尤其儿童，偶然要用点急救药，一礼拜不能超过两次。部分控制就说明了以上的这些症状一礼拜都可以出现任何1项的表现，这就是说有这些表现了，那你要考虑到，哮喘可能已经没有被控制住了；另外是没有控制，任何一周出现这样3次以上的这样的症状，那就是已经是没有控制，至于一年当中，任何一周有急性加重的情况发生，肯定他是没有控制这个情况。那么这个5岁及以下儿童哮喘控制的水平实际上跟5岁以上儿童的还是相似，有3种情况，只是它没有肺功能的这方面的太多的表现，因为它做不好.另外，这里头的这个很多是用游戏、跑步、运动受限来看的。主要次数以小于等于每周2次，大于每周2次，而各种症状都有出现的时候，那你就要考虑到它是没有控制的。药物治疗哮喘的药物治疗我们分两大类，一种是快速缓解药物，一种就是长期的控制药物。快速缓解药物就是用于急性发作以后，我们最主要用的是吸入型的β2受体激动剂，还有就是可以用短效口服的β2受体激动剂，还有就是氨茶碱类和抗胆碱能药物；至于全身性皮质激素，严重的时候，我们是可以用的，但用的时间很短，一般1到3天，最多不超过5天。长期控制药物，吸入型的糖皮质激素是最主要的，是目前治疗哮喘的一线药物。还有就是可以用吸入的长效β2受体激动剂，抗白三烯类药物，还有一个口服的长效β2受体激动剂，常常是跟吸入长效β2受体激动剂和糖皮质激素在一起的这种干粉吸入剂用的最多了；至于甲基黄嘌呤药物呢，对于难治的重症的哮喘我们会用长效的这种药物，色甘酸钠我们已经用的很少了；全身激素的减量疗法在长期维持治疗，我们应用很少；抗IgE抗体的治疗，我们应该说国内还没有引用，主要是费用较高，另外应用时还有一定的副作用。哮喘的管理在实践中我们怎么采取措施呢？要根据它控制的不同水平，若病情渐好，我们可以减少病人的用药；假如说没有控制，我们要增加病人的用药。那么这里头可能最主要的就是用5个阶梯的治疗，实际上我们儿科用的是4个阶梯为主。第一个阶梯用于轻度的，就是偶然发作的这样的病人，在国外是用β2激动剂吸入为主，我们这可能已经可以用抗白三烯类的药物，还有就可以用抗过敏的药。第二阶梯用于轻度持续的这样的发作病人。那么有2种选择，1种是使用低剂量吸入激素，还有就是用抗白三烯类药物，像孟鲁司特的这样的咀嚼片这些药物。第三阶梯适于部分控制并且有持续中度的表现的病人，这个时候有多种选择。1.低剂量吸入激素加长效的β2受体激动剂，这是一种干粉的吸入；2.中、高剂量的激素；3.低剂量的激素加抗白三烯类的药物；4.低剂量的激素加缓释茶碱。实际上有条件的话，我们主张不要加大激素的量，还是用合并的联合治疗效果更好，用这个方案或者用这个方案。第四阶梯综合治疗，各个方案在一起治疗，那用中、高剂量的激素加长效β2受体激动剂，或者再加抗白三烯类的药，那么最重的病人我们会加缓释茶碱，至于抗IgE抗体的治疗，我们临床还没有用。口服糖皮质激素的这些小剂量的应用在儿科应该是比较少，因为多数病人都控制得比较理想，那么在这里头总体来看，要是病人控制了以后，我们是要逐渐地减药的；要是情况又有发作，我们是要加药的。根据病情大概每3个月左右，我们是会要有一个减量的过程，大概整个维持治疗，要等半年、1年、2年，根据病人的情况来选择这样的方案。5岁及以下儿童哮喘的控制药物选择，应该根据患儿的哮喘控制情况而定。若在轻度间歇发作的病人，按需使用速效β2受体激动剂情况下症状缓解，那我们首选的还是继续按需使用速效β2受体激动剂；对于轻度持续以上的病人，我们首选低剂量吸入糖皮质激素，但也可以选用白三烯类调节剂；对于使用低剂量吸入糖皮质激素未控制或仅部分控制的病人，首选的是加倍低剂量吸入糖皮质激素，但也可以选用低剂量吸入糖皮质激素加白三烯调节剂。特异性免疫治疗特异性免疫治疗是指对过敏个体使用低浓度变应原、递进增加剂量进行重复皮下注射给药或舌下含服，通过影响T淋巴细胞反应从Th2向Th1群转化，以及诱导T细胞没有反应而产生干预免疫及临床耐受的状态。那么这种治疗适用于变应原已经确定的哮喘；它有很好的明确的抗原提取物，对抗原提取物是比较可信的；可以用皮下注射，也可以舌下含服。但是在应用时，肺功能(FEV1)至少要在预计值的80%以上，而对于这个已经在发作的情况，我们是不用的。另外，一般是应用在四到五岁以上的孩子。特异性免疫治疗主要可以改善过敏的状态，减少哮喘的对症用药，它的疗效持续较久，也可以防止新的过敏症