儿科三种优势病种诊疗方案

肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94））肺炎喘嗽的诊断依据。1．1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。1．2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。1．3禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。1．4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。1．5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。1．6X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。2．西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年l0月）。2．1有外感病史或传染病史。2．2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。2．3肺部听诊可闻及中细湿啰音。2．4实验室检查：（1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。（3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。（二）证候诊断1．风寒闭肺证：恶寒、发热，无汗，呛咳平作，痰白清稀，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧。2.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。3．痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。4．毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。5．正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证）在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。（2）肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．中药汤剂（1）风寒闭肺证治法：辛温开肺推荐方药：三拗汤加减（2）风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。（3）痰热闭肺证治法：清热涤痰，泄肺开闭推荐方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。（4）毒热闭肺证治法：清热解毒，泄肺开闭推荐方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。（5）正虚邪恋证（肺脾气虚证）治法：健脾益气，宣肺化痰推荐方药：人参五味子汤加减：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。（6）正虚邪恋证（阴虚肺热证）治法：清热宣肺，养阴益胃推荐方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。2．中药煮散剂（根据病情需要选择）针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。煮散剂服用方法：每日2～3次，水煎滤渣服。3．中成药辨证选择小儿肺热咳喘口服液、鲜竹沥口服液、肺力咳合剂等（二）中药注射液喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。（三）外治法1．药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）各证型。2．药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。3．肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。4．雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。5．药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。6．中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。7．拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。8．天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法）：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。（四）西医治疗原则：控制炎症、改善通气、对症治疗、防止和治疗并发症。1、一般治疗及护理：室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收；保持呼吸道通畅，必要时吸痰；给予容易消化且富有营养的食物；密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。2、抗感染治疗：（1）抗生素治疗：根据病原菌选用敏感抗生素（依据痰培养、血培养）:青霉素类：青霉素、阿莫西林；头孢菌素类；大环内酯类等。疗程：体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2-3周，葡萄球菌肺炎，体温正常后继续用药2周，总疗程≥6周。（2）抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素。3、对症治疗：（1）氧疗：凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰应给予吸氧。（2）保持呼吸道通畅：使用祛痰剂，雾化吸入；（3）支气管解痉剂：喘憋严重可选用；（4）治疗心力衰竭：镇静、给氧、强心；（5）腹胀：低钾，补钾；，如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可使用酚妥拉明；（6）感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗；（7）纠正水、电解质与酸碱平衡。4、糖皮质激素的应用：适用于中毒症状明显；喘憋严重；胸膜渗出伴脑水肿、中毒醒脑病、感染性休克、呼吸衰竭时。三、难点分析：并存症和并发症的治疗：对并存佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。并发脓胸、浓气胸应及时抽浓、排气。必要时闭式胸腔引流四、疗效评价（一）评价指标1．主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况2．体征：肺部罗音改善情况；3．理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。（二）疗效判断临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。感冒（上呼吸道感染）一、诊断（一）疾病诊断：1、中医诊断标准：参照《中医儿科杂志》2009年1月刊（中华中医药学会儿科学分会）制定小儿感冒临床诊断指南：1.1以发热、恶风寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等。感冒如有兼证者,可见咳嗽加剧、喉间痰鸣;脘腹胀满、不思饮食、嗳腐吞酸、大便不调;烦躁不宁、惊惕抽风等表现。1.2常在气候骤变,冷暖失调,或与感冒病人接触,有感外邪发生。1.3特殊类型感冒：疱疹性咽峡炎可见咽部充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹。1.3血象检查：病毒感染者白细胞总数正常或偏低;细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高。2、西医诊断标准：2.1轻症：无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。一般经3-4天或十余日痊愈。重症：全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。婴儿常有呕吐腹泻腹痛等，起病时可高热惊厥。2.2血象检查：病毒感染者白细胞总数正常或偏低;细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高。（二）证候诊断1.风寒感冒证：恶寒,发热,无汗,鼻塞,流清涕,喷嚏,咳嗽,痰稀白易咯,面色白,头身痛,口不渴,咽无红肿疼痛，舌淡红,苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。2．风热感冒证：发热,恶风,有汗或少汗,鼻塞,流浊涕,喷嚏，咳嗽,痰稠色白或黄,面色红赤,哭闹不安或烦躁不宁,头痛,口渴,咽红肿痛,小便黄赤,舌质红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫。3．暑邪感冒证：夏季发病,壮热,汗出热不解,头晕头痛,鼻塞，喷嚏,身重困倦,面色红赤,哭闹不安或烦躁不宁咽红肿痛,口渴欲饮或口干不欲饮,纳呆,恶心呕吐,泄泻,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉数,指纹紫滞。4．时疫感冒证：起病急骤,全身症状重。高热寒战,头晕头痛,鼻塞,喷嚏,咳嗽,面目红赤,哭闹不安或烦躁不宁,咽红肿痛,无汗或汗出热不解,肌肉骨节酸痛,腹胀腹痛,或有呕吐,泄泻,舌质红或红绛,苔黄燥或黄腻,脉洪数,指纹紫滞。5.兼证5.1夹痰证：感冒兼见咳嗽较剧,痰多,喉间痰鸣,舌苔厚腻,脉浮滑或滑数。5.2夹滞证：感冒兼见脘腹胀满,不思饮食,口气秽臭,恶心呕吐,吐物酸腐,大便酸臭,或腹痛泄泻,或大便秘结,舌苔垢腻,脉滑。5.3夹惊证：感冒兼见惊惕、惊叫,烦躁不宁,甚至骤然两目凝视,肢体抽搐,口唇发绀,舌质红,脉浮弦或弦数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1、中药汤剂（1）风寒感冒证治法:辛温解表。推荐方药:荆防败毒散加减。荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷、桔梗、白前、桂枝、葱白、淡豆豉等。加减:头痛明显者加葛根;恶寒无汗者加麻黄;呕吐者加半夏、生姜;外寒里热者加黄芩、板蓝根。（2）风热感冒证治法:辛凉解表。推荐方药:银翘散加减。:金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、荆芥桔梗、甘草、淡竹叶、桑叶、大青叶等。加减:高热者加栀子、黄芩;咽红肿痛者加蝉蜕、蒲公英、玄参;大便秘结者加枳实、生大黄。（3）暑邪感冒证治法:清暑化湿。推荐方药:新加香薷饮加减。香薷、荷叶、金银花、连翘、薄荷、藿香、佩兰、淡豆豉、白扁豆、六一散等。加减:偏热重者加黄连、栀子;呕吐者加半夏、竹茹;泄泻者加葛根、黄芩、黄连、苍术。（4）时疫感冒证治法:清热解毒。推荐方药:银翘散合普济消毒饮加减。金银花、连翘、荆芥、羌活、薄荷、栀子、黄芩、板蓝根、桔梗、牛蒡子、贯众、甘草等。加减:高热者加柴胡、葛根;恶心、呕吐者加竹茹、黄连。（5）兼证（5）.（1）夹痰证治法:风寒夹痰者宜辛温解表,宣肺化痰;风热夹痰者宜辛凉解表,清肺化痰。推荐方药:风寒夹痰者荆防败毒散合二陈汤、三拗汤加减;风热夹痰者银翘散合桑菊饮、黛蛤散加减。常用药:风寒夹痰者常用麻黄、荆芥、防风、苏叶、桔梗、白前、杏仁、半夏、陈皮等;风热夹痰者常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、桑叶、大青叶、菊花、黛蛤散、浙贝母、瓜蒌皮等。（5）.（2）夹滞证治法:疏风解表兼以消食导滞。推荐方药:风寒夹滞者用荆防败毒散、风热夹滞者用银翘散为基础,均加用保和丸加减。常用药:风寒夹滞者常用荆芥、防风、苏叶、桔梗、白前、半夏、陈皮、焦神曲、焦山楂、莱菔子等;风热夹滞者常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、桑叶、大青叶、焦神曲、焦山楂、槟榔等。（5）.（3）夹惊证治法:解表兼以清热镇惊。主方:银翘散合镇惊丸加减。常用药:金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、蝉蜕、防风、板蓝根、钩藤、僵蚕、白蒺藜等。另加用小儿金丹片或小儿回春丹。2、中成药(1)小儿感冒颗粒。用于风热感冒证。(2)双黄连颗粒。用于风热感冒证。(3)藿香正气口服液。用于暑邪感冒证。(4)清开灵颗粒。用于时疫感冒证和夹惊证。(5)午时茶。用于风寒夹滞证。(6)清热化滞颗粒。风热夹滞证。(7)小儿金丹片用于风热感冒夹惊证。3、外治疗法灌肠疗法：主要用于风热感冒,尤其适用于小儿不能服药时。常用药:柴胡、生大黄、薄荷、荆芥、防风、石膏、黄柏、黄芩、金银花、连翘等。外寒里热者可加桂枝、细辛;夹湿者可加藿香、佩兰、苍术;夹滞者可加枳实;夹惊者可加钩藤、蝉蜕。药物按小儿口服量,加水浓煎至所需量(30～100mL/次),做保留灌肠,保留20～30min。1日1～2次。拔罐疗法：大椎、肺俞穴拔罐,1日1次。用于风寒感冒证。针法：取大椎、曲池、外关、合谷。用泻法,留针