儿童恒牙外伤的诊断和治疗

儿童恒牙外伤的诊断依据及治疗原则一、概述牙齿外伤是指牙齿受剧烈创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。儿童正处在身体、生理、心理生长发育阶段，较成年人更易发生外伤事故。加之儿童活动性强，常由于剧烈的运动、玩耍、意外等发生外伤，前牙处在较为突出的部位而容易受伤，后牙由于有面颊的保护，通常损伤较少。二、牙外伤的临床诊断（一）外伤史向家长及患儿或陪伴者详细询问患儿的年龄、性别、外伤的时间、原因、地点、受伤部位等，以及是否接受过治疗、患儿有无疼痛等。（二）临床检查1、视诊：患牙有无折断及折断的部位、范围、有无露髓、探诊有无反应、牙齿是否变色、牙齿有无移位、软组织及头部有无损伤，患儿的咬合状况等。2、触诊和叩诊：检查患牙的松动、移位以及牙周组织的损伤情况，以及患牙是否有叩痛等。要注意检查时动作要轻，以免增加患儿的疼痛。3、牙髓检查：根据外伤的时间、受损情况和外伤部位的污染状况及活力测定，判断牙髓状况，牙髓是否有出血、充血、坏死等。（三）X线检查，要对每个外伤牙拍片，了解以下几个方面的状况1、牙冠、牙根有无折断及其状态2、牙槽骨、颌骨有无骨折及其状态3、牙周组织情况4、邻牙、牙胚情况5、牙根形成及吸收情况6、乳牙与继承恒牙的情况7、陈旧性外伤应注意牙根有无吸收及吸收方式三、乳前牙外伤的处理（一）乳前牙外伤的特点1、好发于2岁左右小儿的上中切牙，多由跌倒引起，可引起牙齿的折断、移位、脱出等。由于乳牙列期牙槽骨较疏松，乳牙外伤造成牙根或牙冠折断的较少，而牙齿移位或脱出较多见。2、外伤本身或处理不当可造成恒牙胚的损伤。3、患儿不易合作，治疗困难。4、乳中切牙早失引起的间隙不足或错位少见。（二）治疗方法1、冠折露髓：可在局麻下拔髓做根管治疗，但如果患儿太小不合作，无法完成牙髓治疗时，亦可拔出患牙，因乳中切牙早失引起的间隙不足少见。2、根折：去掉冠部断端，保留断根，可不作根管处理，如无感染，断根可自行吸收。3、嵌入牙槽窝：检查嵌入方向，若牙根偏腭侧，则可能会损伤恒牙胚，应拔除乳牙；若偏唇侧，可待乳牙自行“再萌出”，一般不作复位治疗。4、脱位：部分脱位的乳前牙可在麻醉下复位，固定，若复位后牙极松动或自行下垂，则拔除患牙。乳牙全脱位后不宜再植。伴有牙龈损伤的乳前牙外伤，应给予消炎防腐治疗。5、乳前牙撞伤临床表现：牙齿松动，叩痛，有的牙龈沟溢血。治疗：降低咬合，定期观察，部分儿童因为无临床症状，未及时就诊，而后出现牙冠变色或尖周病变。冠折修复前冠折修复后四、年轻恒牙外伤的处理（一）年轻恒牙外伤的分类国内常用的分类方法将外伤分为：牙齿震荡牙齿折断：牙冠折断、牙根折断、冠根折断牙齿移位：牙齿挫入、牙齿侧向移位、牙齿部分脱出牙齿全脱位（二）牙齿震荡的治疗牙齿震荡是指牙齿外伤后，主要影响牙周和牙髓组织，牙体组织完整或仅表现牙釉质裂纹，没有硬组织缺损或牙齿脱位。1、临床表现，症状不明显或只有轻微的症状牙周组织损伤：不同程度的松动、叩痛牙髓组织损伤：充血，牙髓出血，牙髓感觉丧失，如外伤时间较长，还可能出现牙髓钙变，牙齿内外吸收，外伤性囊肿，外伤性牙根发育异常等。牙体损伤：主要为牙釉质裂纹，裂纹或轻或重，轻者裂纹不易看清，常导致漏诊。2、治疗方法适当调合,使之脱离接触，减少咬合创伤。给予消炎防腐药物，注意口腔健康，预防感染。减少或避免不良刺激，短期内避免用患牙咀嚼，避免进食太凉太热的食物。对严重的釉质裂纹可涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。定期随访检查牙髓状况和根尖状况，一旦出现牙髓或根尖病变时，应立即治疗。（三）牙冠折断1、临床表现单纯牙釉质折断：多发生在切角或切缘，没有暴露牙本质，一般无自觉症状，有时粗糙断面会磨破粘膜。牙釉质折断暴露牙本质：常出现冷热刺激疼，因缺损大小不同，症状也轻重不同。牙冠折断露髓：临床症状较明显，有冷热刺激痛，触痛，影响进食，如不及时处理易出现感染、坏死等。2、治疗方法单纯釉质折断：一般不必处理，必要时磨光锐利断缘，也可用复合树脂修复断面。釉质折断暴露牙本质：氢氧化钙间接盖髓，用复合树脂修复断面，也可粘结断冠，调整咬合创伤。如有牙齿松动，应做松牙固定。冠折露髓：应尽量保存生活的牙髓，如露髓孔较小可做直接盖髓，但临床经验表明成功率低。可在局麻下做活髓切断术，如有牙髓感染或坏死，做根尖诱导成形术。在去除根髓时要注意不能损伤牙乳头。（四）牙根折断：发生较少，多见于年龄较大者。1、临床表现根据根折位置不同，可出现牙齿松动、咬合痛或叩痛。X线检查可显示根折情况及牙根发育情况2、治疗方法治疗原则：使断端复位，固定患牙，消除咬合创伤。近冠1/3根折：局麻下取出冠部断端，根据根尖是否形成做根尖诱导成形术或根管治疗术，必要时做“根牵引”，修复牙冠。感染机会较多，预后较差。根中1/3根折：如有错位应在局麻下复位，固定2-3个月，定期检查。根据断端愈合情况做根管治疗和根管固位桩。根尖1/3根折：如无松动和咬合创伤可不做处理，如有明显松动并伴有咬合创伤时，应对患牙进行固定,定期观察牙髓、牙周和断面愈合情况，固定2－4月。如发现有根尖病变，可行根尖切除术。一般预后较好。根折后行根管治疗牵引出部分牙根并作修复（五）冠根折断：是贯穿牙冠和牙根的斜形或纵形折裂。1、临床表现：叩痛，松动，冷热刺激痛。临床检查：冠根折裂的类型及程度，牙齿叩痛和松动的情况，牙髓是否暴露。2、治疗方法冠根折的牙少有保留的可能，个别情况可行牵引后桩冠修复。去除牙冠断片后修复：适用于未累及牙髓的冠根折，尽快去除松动的牙折片，剩余牙冠用边缘位于龈上的暂时冠覆盖，大约2～3周确认牙龈愈合后，修复牙冠。去除牙冠断片辅以龈切除术和去骨术后冠修复：适用于手术不会影响外形美观的情况，只用于暴露腭侧的断面。局麻后去除牙冠断片，行龈上切除术和去骨术，做根管治疗，制做桩核，修复牙冠。年轻恒牙可先做根尖诱导成形术，待牙根发育完成后，再考虑桩－核冠修复。根管-正畸联合疗法：适用于外伤牙根发育完成，牙根足够长的牙齿。待根管治疗完成后，做正畸牵引。最好外伤后2～3个月再做牵引。（六）牙齿移位外伤后造成牙齿脱离正常位置，称为牙齿移位。外伤造成的牙齿移位与牙齿的发育程度有密切关系。处于正在发育中的牙根体积较小，外形短粗，根端开扩，牙周组织疏松，容易造成牙齿移位，由于外力的方向、程度不同，可分为牙齿挫入，牙齿侧向移位、牙齿部分脱出和牙齿完全脱出几种类型。牙齿挫入牙齿侧向移位和部分脱出牙齿完全脱出定义即牙齿受外伤后被嵌入牙槽骨内。外伤后牙齿发生唇舌向或近远中向错位即为牙齿侧向移位，牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长即为牙齿部分脱出。牙齿受外力完全脱出牙槽骨。临床表现患牙比邻牙短，不松动，挫入严重的牙齿完全见不到牙冠，在混合牙列时诊断困难，需要通过询问家长和儿童，并通过X线检查进行诊断。移位牙常偏离原牙长轴，牙齿可能伸长，与对合牙常有咬合创伤，牙齿移位方向和脱出程度不同，其松动度也不同。X线片可见根尖移位侧牙周间隙消失，而相对侧牙周间隙增宽，有时伴有牙槽骨的断裂。多见为单个的恒前牙脱出，临床检查可见牙齿完全脱离牙槽窝，部分患儿有牙龈的撕裂伤。治疗牙根未发育完成的牙可能会“再萌出”，为了避免根尖周组织再次损伤，不宜将牙拉出局麻下复位患牙，然后用全牙列合垫、酸蚀夹板法或正畸托槽固定2－3周。拆除牙齿完全脱出后应立即行再植术，复位，应观察牙齿自行萌出，需定期检查，观察牙髓状况，一旦发现根尖病变、牙根吸收，应立即拔出牙髓，用氢氧化钙糊剂充填根管。牙根完全形成的患牙，自发“再萌出”没有希望时，应进行正畸牵引，并在外伤后2－3周内行牙髓摘除术并进行根管治疗。固位装置前，应拍X线片确定愈合情况。如果X线片显示牙周膜边缘模糊，应延长固定时间，可达2个月以上。固定期间应嘱咐患儿保持良好的口腔卫生，勿用患牙咬物，避免咬合创伤。复诊拍片时如果发现有牙根吸收，应立即去除牙髓，根据牙根形成的状况做根管充填或根尖诱导成形术。牙齿脱出的时间越短，再植成功率越高。注意事项：牙齿储存：脱出的牙齿最好保存在生理盐水中，其他液体如牛奶、唾液、血液、组织培养液等亦可作为储存液。清洁牙齿：将脱出的牙用生理盐水冲洗，污染较重时，用沾有生理盐水的纱布轻拭，切不可刮牙根面，损伤根面的牙周组织会影响愈合。注意患牙不可干燥，檫拭后应放置于生理盐水中。清洗牙槽窝：检查牙槽窝有无异物及污物，可用生理盐水冲洗。植入患牙：应用最小的压力完成植入，以防止对牙髓和牙周膜造成进一步的损伤。固定患牙：再植后可用全牙列合垫固定，或正畸托槽固定，时间为2～3周。抗生素的应用：再植后常规全身使用抗生素一周。牙髓的处理：牙根发育完成的牙齿，牙髓活力恢复几乎不可能，应在再植后2周内牙齿松动减轻时拔髓做根管充填。牙根未发育完成的患牙，牙髓血管可能重建，可在外伤后第一个月内每周复诊以检查牙髓有无感染，以后也需定期复查。定期复查：对再植牙要进行长期观察。通过拍X线片和临床检查观察牙齿愈后，一般第一个月内应每周复查一次，半年内每月复查一次，半年后每3～6个月复查一次。