免疫学案例

医学免疫学概论患者李xx，男，11岁，因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛，行走不便而入院。患儿于6天前参加夏令营活动时，不慎右足底被刺伤，因伤口小，不以为然，未作任何处理。3天后伤口有轻度肿痛，第5天半夜开始发高烧、无抽搐，右侧腹股沟疼痛，行走明显不便，未进行任何治疗，第6天就诊入院。体格检查发现右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大，生理反射存在，病理反射未引出。血象：WBC12×109/L，血细胞分类：中性杆状核粒细胞12%，中性分叶核粒细胞76%、淋巴细胞10%、单核细胞2%。临床诊断：右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症。问题：从免疫学的角度考虑，患儿右足底被刺伤后，局部感染，为什么右侧腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热？患儿右足底被刺伤，导致外来病原微生物入侵，机体免疫系统可识别这种“非己”抗原物质，发生免疫应答。免疫系统是免疫应答的物质结构基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所，故淋巴结会肿大。在免疫应答的过程中，免疫分子起着非常重要的作用，某些免疫分子如细胞因子具有致热及致痛的作用，故患儿表现疼痛和高热。免疫器官男，4个月。因低热半月而入院。患儿系第二胎第二产，足月顺产，出生体重2.3kg，无窒息史，出生时即接种卡介苗。母乳喂养，无抽搐史。自出生后反复患呼吸道感染及鹅口疮，治疗效果欠佳。有一兄亦是生后反复感染，4个月时在家中死亡，具体病因不详。体检：体温37.8℃，意识清楚，营养发育欠佳，慢性病容，贫血貌，内眦间距3cm，无特殊面容。口腔黏膜有大片白色膜状物附着，不易拭去，咽部充血。左上臂有一黄豆大小创面，有脓血分泌物。全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。腹胀，有脐疝，肝肋下1cm，质中，脾未触及。实验室检查：血红蛋白87～95g/L，白细胞(8.5～12.5)×109/L，中性粒细胞0.55～0.70，淋巴细胞0.35～0.46，血小板55×109/L；血IgG2.1g/L，IgA0.57g/L，IgM0.71g/L。入院诊断：上呼吸道感染，鹅口疮，营养不良，脐疝。入院后第3天出现高热，为弛张热，体温38.5～41oC，经静脉滴注先锋霉素Ⅴ号、丁胺卡那霉素、大蒜素等，输血浆及新鲜全血，病情无好转。骨髓检查仅提示感染，无其他异常。血培养有表皮葡萄球菌生长，肥达氏反应阴性，血钙1.95mmol/L，血磷2.02mmol/L，PPD皮肤试验(－)。3次X线胸片均未见胸腺影，余无异常发现。入院后高热持续不退，肝脾进行性增大，全身皮肤巩膜出现黄疸并逐渐加重，颜面四肢明显水肿，腹水征阳性，并出现心衰、中毒性肠麻痹，频繁抽搐及昏迷。住院第23天因全身衰竭而死亡。死亡前诊断：①细胞免疫缺陷病；②粟粒性结核；③败血症；④鹅口疮；⑤营养不良；⑥脐疝。尸检：身长63cm，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结无肿大。肝平髂嵴，重485g，肝表面及切面上有散在的0.1～0.2cm大的淡黄色结节。脾重75g，脾表现及切面有与肝脏同样的小结节。腹膜后有三个直径约1.5cm的淋巴结，切面呈灰黄色，其他部位未见肿大淋巴结。胸腺萎缩，仅重2g；甲状旁腺缺如。镜检：①肝脾及腹膜后淋巴结内均有粟粒样结节，有部分呈干酪样坏死，多数由上皮细胞组成，内有大量抗酸杆菌；②肾上腺、肝脾及两肺有巨细胞包涵体；③胸腺小叶不清，未见哈氏小体，淋巴细胞极少，肠内未见到集合淋巴小结。病理诊断：①先天性胸腺发育不良；②播散性卡介苗病；③巨细胞病毒感染[2]。问题：1.该患儿应如何诊断？本病的原因是什么？讨论卡介苗是一种减毒活菌苗，细胞免疫功能良好的人接种后，不会引起全身播散。胸腺缺乏或严重发育不良时，接种的卡介苗不能局限，播散至全身而导致此病[3]。本病由丹麦学者在1953年首先报道，至今国外累计有35例，而国内仅有4例，大多为细胞免疫功能缺陷或低下者，预后极差。以下几个特点，有助本病诊断：①年龄多在1岁尤其是6个月以下；②患儿发育营养差；③反复出现呼吸道感染、霉菌感染及脓疱疮；④卡介苗接种处愈合慢或不愈合，可有痂下积脓；⑤X线胸片上见不到胸腺影；⑥细胞免疫功能严重低下；⑦结核菌素试验多为阴性。尽管此病罕见，但因预后险恶，早期诊断治疗显得尤为重要，如接种卡介苗后局部迁延不愈合，并有严重的全身症状，应排除此病可能，一旦明确诊断即行抗结核治疗。2.胸腺在免疫器官中的地位和作用是什么？（1）T细胞分化、发育和成熟的场所（2）免疫屏障（3）免疫调节抗原男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，PLT：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24h，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)。临床诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）问题：1.链球菌反复感染后为什么会诱发急性肾小球肾炎？与异嗜性抗原引起的交叉反应有关，异嗜性抗原是一类与种属特异性无关，存在于人、动物、植物和微生物之间的共同抗原。乙型溶血性链球菌的某些抗原与人肾小球基底膜有共同抗原，因此，此型链球菌感染后机体产生特异性抗体，能与人肾小球基底膜发生交叉反应，破坏肾小球基底膜，导致急性肾小球肾炎。2.异嗜性抗原在医学上的意义？(1)与某些疾病的诊断有关：如外斐试验，引起斑疹伤寒的立克次体与变形杆菌OX19、OX2有共同抗原成分，临床上可采用变形杆菌为抗原，与斑疹伤寒病人的血清做凝集试验即外斐试验，进行辅助诊断。(2)与某些免疫性疾病的发生有关：如急性肾小球肾炎（链球菌感染后）免疫球蛋白患儿朱XX，男，9岁，因左膝关节肿痛长达一年入院，患儿未足月顺产出生，3岁以前很少患病，近一年反复发生中耳炎、扁桃体炎、肺炎等疾病，近日左膝关节肿痛加重，活动明显不便入院。体格检查：发育正常，营养中等，在患儿的口腔中看不到扁桃腺的构造。患儿免疫功能相关实验室检查结果如下:(1)血丙种免疫球蛋白值极低(IgG:137mg/dl,IgA:8mg/dl（76～390mg／dl）,IgM:21mg/dl,IgE:18IU/ml)。(2)总补体溶血活性(CH50)正常。(3)外周血B細胞数目极少而T细胞数目正常。(4)吞噬細胞功能正常。追溯患儿的家族史，发现有多位母系的男性亲戚在婴幼儿时期即因为感染性疾病而早夭。显示患儿有患先天性免疫不全症的可能，极有可能为Bruton氏病(性联无丙种免疫球蛋白血症X-linkedagammablobulinemia)。于是开始定期每四周给予靜脉注射免疫球蛋白(400mg/kg)，并将其血中IgG值维持在500mg/kg以上。经上述之治疗之后，患儿的关节炎很快获得改善。问题：本病为什么会常患各种感染性疾病，并说明抗体对维持机体生存的意义。性联无丙種免疫球蛋白血症发病原因是在性染色体长臂2区2带(Xq22)上的Btk(Bruton酪氨酸激酶)基因上存在着缺失,使前B细胞不能发育为B细胞，血清各类免疫球蛋白降低或缺少，B细胞减少或缺如，细胞免疫正常。由于缺乏Ig患者表现为化脓性细菌感染。Ig分为五种类型IgG、IgA、IgE、IgM、IgD。IgG是机体抗感染的主要的抗体，在抗感染过程中发挥主力作用，其可以激活补体，发挥溶菌、溶细胞作用，通过Fc段可与巨噬细胞、NK细胞等表面的FcR结合，发挥调理作用及ADCC作用。IgG是唯一通过胎盘的Ig，在新生儿抗感染中起着重要的作用。IgA广泛分布于呼吸道、消化道、泌尿生殖道粘膜表面以及外分泌液中，它能阻止病原体微生物对粘膜上皮细胞的黏附，具有抗菌、抗病毒和中和毒素等作用，是机体粘膜防御感染的重要因素。IgM是血管内抗感染的主要抗体,对于防止菌血症、败血症发挥重要的作用。补体系统病例讨论题1.患者李××，男，11岁，因手足水肿入院，病史由其母亲代述。患者于5年前无明显诱因出现手、脚和脸的肿胀，伴声音变粗、呼吸困难，偶尔有腹痛。该症状反复发作6-7次/年。每次发作会持续2-3天。入院前4天，患者无明显诱因再次出现上述症状，自行用药后病情无缓解。无发热，皮肤无瘙痒、发红或湿疹。无传染病接触史及食物、药物过敏史。家庭病史显示母亲自孩童时期起也有相似的发作史，患者哥哥也有相似的发作史，并在8岁时在一次相似的发作时死于呼吸窘迫。其父亲体健。体格检查：T37℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，发育正常，营养良好，神清，精神可。皮肤黏膜无黄疸、发紺或苍白。浅表淋巴结未触及肿大。患者眼睑、嘴唇和手背有轻度的非凹陷性水肿，伴轻度的声音加重。间接的喉镜检查显示喉部水肿，累及杓状会厌襞，真假声带。双肺未见异常。腹软肝脾未及。实验室检查：血细胞计数、尿液分析、肝肾功能正常。血浆C40.68mmol/l（正常值0.7-2.43mmol/l）。C1酯酶抑制因子为29%（正常值70%-130%）。临床诊断为：遗传性血管神经质水肿。给病人以口服一日两次1mg康力龙治疗六周，目前的病情发作得到缓解。当病情缓解情况持续时，剂量减为一日一次1mg，为期6个月。治疗期间定期检测其肝功，未见异常。询问父母该疾病的本质，虽然母亲有非常少的很轻的发作，但不需要任何积极的干预，她的血清C4水平减至0.06g/L，C1酯酶抑制因子减至29%。1.1该患者为何会反复出现水肿及呼吸困难，该病要如何治疗？遗传性血管性水肿（HAE）是由于C1抑制基因的突变而引起的一种常染色体显性疾病。这种有缺陷的基因不能在血浆里产生足够的C1抑制因子水平。C1INH缺陷有二类，一种为C1INH仅为正常水平的17%（5—31%）；另一种虽然血清中C1INH水平在正常范围或为正常水平的4倍，但C1INH存在功能紊乱。C1INH功能紊乱多为基因突变所致，发生功能紊乱的C1INH的分子结构与正常C1INH不同，2者的肽链及糖类均不相同。85%的患者属于第一种类型的缺陷，这二种类型缺陷的临床表现无差别。由于C1INH缺陷，C1便被无限制地激活，造成C4、C2裂解，因此C1INH缺陷中患者常伴有C2、C4水平降低。在疾病发作时可测不到C4和C2。C1INH缺陷使血浆C2a、C4a活性片段增加，从而使缓激肽、激肽均增加，引起血管通透性增加，形成组织水肿。HAE的发病率为1/15万，当患者成长到50岁后HAE渐停止发作，每次HAE发作持续2～3天，累及皮肤时，可引起无痛性、无瘙痒的非红斑性水肿。可于外伤后诱发，如果累及肠道可出现严重的水样腹泻和腹部绞痛，累及上呼吸道时可引起喉头水肿、窒息。HAE的急性发作的治疗并不容易，因为抗组胺剂、类固醇或肾上腺素对它都收效甚微。对已确定的发作，在可能的情况下，可采用净化的C1酯酶抑制因子浓缩物治疗。如果在紧急情况下没有这种合成的抑制因子，新冻结的血浆可顺利度过危象。在没有任何其他方法时，气管切开术这样的手术介入可以救命。通过药物提高肝内的C1抑制蛋白的合成具有一定的疗效。2.患者，女性，36岁，因颜面部及双下肢浮肿半月入院，伴有胸闷及腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛。既往有系统性红斑狼疮病史4年余，当时主要表现为关节疼痛，曾行肾穿刺提示：轻度系膜增生性改变，于外院使用15mg