免疫低下宿主肺部感染的治疗

华中科技大学同济医学院附属协和医院辛建保免疫受损宿主肺部感染的治疗ICH肺部浸润影的处理原则•免疫功能轻度低下的病人，常规处理，可等到培养及药敏结果治疗中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，必须马上开始经验性治疗，在培养及药敏结果出来后再进行针对性治疗中重度低下的病人，若体温超过38.5℃，且除外其他原因，则应先考虑感染之可能性，需立即进行经验性治疗尽可能纠正同时存在的免疫缺陷Wewouldnotrecommendstartingempirictherapywithoutmakinganydiagnosticeffort(suchasBAL)ICH肺部感染经验性药物治疗综合考虑患者免疫功能低下的：时间特定因素各单位病原菌流行情况抗生素应选广谱、强效、低毒、感染部位有效浓度高的杀菌剂宜足量、静脉给药时间：器官移植术后感染与时间的关系分为：术后1月内术后2～6月术后6月以上•＞90％与功能正常患者术后感染相同•院内感染或手术切口或吻合部位•根据移植手术选择抗菌药物，许多移植中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药物进行预防。病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等•患者情况良好：社区流行的感染•病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等•机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。时间：器官移植术后经验性治疗选用强有效、广谱的杀菌剂：如疑G+球菌早期选用万古，考虑G-杆菌尤其是铜绿假单胞菌选用头孢他啶或吡肟或亚胺培南±氨基苷类对确诊的病人进行治疗[经验性用药基本原则]时间：骨髓移植后30天以内----真菌感染---具有针对曲霉的抗真菌药物3O～100天------病毒特别是CMV100天后-----病毒、包膜菌抗真菌治疗非常重要，CMV有病毒复制依据时立即给予治疗，监测重要时间：病程短：感染长：应考虑是否有非感染因素特定因素：免疫受损类型体液免疫缺陷（Ig降低，补体缺乏和脾切除）肺炎链球菌和流感嗜血杆菌细胞免疫损害特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、原虫)机会感染较为常见特定因素：长程激素治疗真菌：针对曲霉阳性球菌：针对MRSA铜绿假单胞菌混合感染卡氏肺孢子菌肺炎Chest.2003;123:488-498特定因素：PCP及混合感染的对象人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者器官移植长期应用肾上腺糖皮质激素特定因素：粒细胞减少或缺乏参考指南重要提示：抗菌无效者应及时给予抗真菌治疗，免疫重建非常重要影像学选药的重要参考价值？病原学细菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌是最重要的考虑病原学真菌感染是ICH重要的机会感染造血和固体器官移植受者•侵袭性曲霉菌〉50％•念珠菌≈40％•其他≈10％第43届国际抗微生物制剂和化学疗法年会(ICAAC)2003．9选用针对具有曲霉的药物非常重要宜联用两种在体外有协同作用的杀菌剂•广谱半合成青霉素(或头孢菌素)+氨基糖甙：G-杆菌•磺胺+甲氧苄氨嘧啶(SMZco)：卡氏肺孢子菌•5-氟胞嘧啶+两性霉素B：深部真菌感染采用两种以上药物联合治疗一般无必要，因疗效不能明显增高，而不良反应反见增多病情急，原因不明呢?抗菌治疗药物的选用氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的β-内酰胺类；单用广谱抗生素如头孢他定、头孢噻肟、碳青酶烯类等；针对MRSA+氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的β-内酰胺类抗生素常用的抗生素组合[经验性用药基本原则]对疑有支原体、衣原体所致间质性肺炎者疑有卡氏肺囊虫病患者应加大复方新诺明用量对广谱抗生素治疗无效的感染，应考虑霉菌感染可能，可经验性应用二性霉素B进行治疗[经验性用药基本原则]抗菌治疗药物的选用ICH—CAP的治疗•抗病毒药物1.一般不推荐起始经验性用药时使用抗病毒药物,在有实验室证据表明有病毒感染时应用2.更昔洛韦————CMV预防用药(有指征时）1.SMZ—TMP2.抗真菌药物（Noxafil泊沙康唑）非HIV免疫受损宿主PCP预防的Meta-analysis1245病人（50%患儿，均为骨髓移植或实体器官移植或血液病者）儿童毒副作用轻于成人预防性的用药有助于降低PCP相关的病死率MayoClinProc.2007Sep;82(9):1052-9.Therapeuticresponse有效临床白细胞CRP其他关于影像学感染部位抗生素浓度不够感染部位未切开引流、有坏死组织等诊断有误，如非感染性发热产生对抗菌药物耐药出现二重感染等等注意寻找疗效不好的原因根据药敏结果调整用药方案：对免疫功能极度低下者，治疗方案调整不能完全根据体外药敏结果，只能根据检出的病原菌调整治疗如痰培养阴性而治疗后有效，可继续用原治疗方案如病情无好转或反见恶化，应作进一步的病原检查、选用以往未曾使用的抗微生物药物调整治疗方案原则ICH—CAP的治疗•免疫重建1.尽可能停用或减量使用免疫抑制药物2.G—CFF或GM—CSF3.白细胞减少患者有肯定应用指征，而非白细胞减少者其应用价值尚难评价ICH—CAP的治疗•免疫重建•先天性Ig减少和重症患者补充IgG或与抗生素联用具有一定价值•改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯定ICH—CAP的治疗•支持疗法营养•心肺功能•心理支持治疗ICH肺部感染药物的选择1.正确的诊断：前提2.循证依据：保证3.药理、药效、毒理：基础4.宿主的病理生理状况：重要的参考5.医疗决策：艺术