传染病报告卡(乙肝附卡)

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：性别：男女出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位：联系电话：户籍属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、离退人员、家务及待业、不详、其他（）发病日期：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期：年月日时死亡日期：年月日病例分类：(1)临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性监测结果(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、HIV、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、恙虫病、风生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合征、AFP、其它订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期*：年月日时备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。户籍属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。职业：在相应的职业名前打√。病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）一、HBsAg阳性时间：□6个月/□6个月内（包括6个月）由阴性转为阳性/□既往未检测或结果不详二、首次出现乙肝症状和体征的时间：年月/□无症状三、本次ALT：U/L四、抗-HBcIgM1:1000检测结果：□阳性/□阴性/□未测五、肝穿检测结果：□急性病变/□慢性病变/□未测六、恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转：□是/□否/□未测