中药的安全性

中药的安全性两种误解正确理解中药安全无毒，无不良反应中药有毒，全面禁用中药西药都有不良反应利大于弊者，应用弊大于利者，禁用中药安全性的观点中药-无毒？•中药属于天然药物的范畴。•人类以动植物为食，对中药产生了适应性；•中药中含有糖类和维生素，进入人体转化为葡萄糖、葡萄糖醛酸，从而帮助解毒。•有的含有蛋白质、胶质，能保护胃粘膜、缓和刺激、阻碍有毒成分的吸收。其毒副作用与西药相比较轻。中药-有毒？•不断发生中药药害事件：龙胆泻肝丸致肾毒性鱼腥草注射剂被停用国家食品药品监督管理局公布2009年全国不良反应/事件报告638996例。1、不良反应病例中：化学药占86.7%，涉及3100多个品种。中药占13.3%，涉及2600多个品种化学药不良反应中，注射剂占61%。中药不良反应中，注射剂占52%。2、说明：化学药（西药）的不良反应超过中药。注射剂的不良反应超过口服药西药注射剂的不良反应超过中药注射剂有毒、无毒的现代认识•新版药典共收载了2136个中药品种，其中共收载有毒中药72种。大毒中药10种，有毒中药38种，小毒中药24种。大多数安全（常用量）•没有绝对的无毒•中药和西药一样也有不良反应。成分、剂量、药物的偏性有毒中药•斑蝥：斑蝥素，毒性成分，抗肿瘤。•马钱子：士的宁，毒性成分，也是有效成分，治疗风湿性关节炎；外敷治面瘫；抗肿瘤（抑制血管新生）。•雷公藤：甲素、乙素，总皂苷，治疗风湿性关节炎；抗肿瘤（内酯醇）；免疫性疾病•砒霜：治疗急性早幼粒细胞白血病（亚砷酸注射液，完全缓解率91%，诱导凋亡）；肺癌•附子：回阳救逆诱导肿瘤细胞凋亡，抑制自保增值，抑制肿瘤细胞转移。斑蝥酸钠vitB6注射液斑蝥是抗癌中药的精品,其抗癌作用是野生灵芝的数十倍。但是斑蝥又被视为毒性中药的禁品，非“药王”，“医圣”都避而远之。中药毒性的辨识与中药的起源和发展分不开•帝上世纪：伏羲氏……乃尝味百药而制九针，以拯天枉焉•淮南子：神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒•搜神记：神农氏以赫鞭鞭草木，尽知其毒及寒温气味所主我国古代中药“毒性”概念•周代，医药学家已学会了用药物的“毒性”（即药物的偏性）治病。故《周礼·天官·冢宰》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”之说。•战国秦汉之间，《黄帝内经》关于药物“有毒无毒”的论述，说明医药学家进一步认识到药物可分为有毒与无毒两类•素问.五常政大论中有大毒、常毒、小毒和无毒之说。神农本草经•我国现存最早的药物学专著•全书载药365种，其中植物药252种、动物药67种、矿物药46种•按其功效和有毒无毒分为上中下三品：•上品120种，“无毒”，功能滋补强壮、延年益寿，可以久服；•中品120种，“有毒或无毒”，功能补虚扶弱或扶正祛邪，当斟酌使用；•下品125种，多“毒”，功专祛邪攻积，不可久服。我国古代对中药”毒性”的两个观点•西汉以前以“毒药”作为治病中药的总称。毒性即中药的偏性，是药物发挥效用的基础。毒和药是相通的-淮南子：神农尝百草之滋味，……一日而遇七十毒-周礼·天官·冢宰：医师掌医之政令，聚毒药以供医事-内经：当今之世，比齐毒药攻其中-素问·五常政大论：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。这是根据药物毒性的大小，把药物分为大毒、常毒、小毒、无毒等四类-古人所以将毒作为药物的代称，是因为毒反映了中药的偏性和治病功能。凡药皆有毒（偏性）是正确的，只是毒有大小不同-毒（偏性）作为中药最基本的性能，用之得当，可发挥治疗效应，用之不当则对机体也可产生种种损害我国古代对中药”毒性”的两个观点•指中药作用于人体产生的损害性-隋.巢元方《诸病源候论.解诸药毒侯》：凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，与人为害，亦能杀人-《新修本草》和现行药典中，亦在部分药物性味之下标明大毒、毒、小毒三级，大多指一些具有一定毒性或副作用的药物-后世许多本草书籍在具体药物项下具有有毒无毒的记载。并记述了药物的适应证、炮制方法、总结了配伍用药的“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”、“服药禁忌”等注意事项-张景岳《类经.脉相类》：‘毒药，谓药之峻利者’-近代概念中毒性中药，多为狭义，专指含有有毒成分，药性峻猛，进入机体易致毒副作用甚至使人致死者古代的中药毒性分级•对药物毒性的强弱多以经验为准，无明显的定量标准，大致分为无毒、小毒、有毒(常毒)、大毒、剧毒5级︰–无毒︰很少出现毒副作用，使用安全，一般不会毒害人体。–小毒︰使用较安全，虽然可能出现一些毒副作用，但一般不会产生严重后果。–有毒、大毒︰容易使人中毒，使用时必须小心谨慎。–剧毒︰毒性强烈，临床多供外用，或极小量入丸散剂内服，并要严格掌握炮制、剂量、服法、宜忌等。毒性的大小现代医学的中药毒性分级•观察指标：–中毒表现的程度。–半数致死量(LD50)大小。–有效量与中毒量剂量中毒潜伏期的长短。•分为4级：无毒、小毒、有毒、大毒。无毒•口服后无毒副回应，无脏器损害。•大量口服后仍无毒副反应出现。小毒•口服后出现一些毒副反应，一般不易出现重要脏器的损害，且不易引起死亡。•口服生药半数致死量(LD50)16~50g/kg。•有效量与中毒量的距离很远。•成人每次口服15~30g方出现毒副响应。•口服中药30分钟后或达到一定蓄积量方可出现毒副响应。有毒•中毒症状比较严重，甚至能引起重要脏器的损害，用量较大时能引起死亡•口服生药半数致死量：(LD50)5~15g/kg。•有效量与中毒量的距离较远。•成人每次口服3~12g可引起中毒。•口服10~30分钟出现中毒反应。大毒•中毒症状十分严重，能引起重要脏器的严重损坏，甚至造成死亡。•–口服生药半数致死量(LD50)小于5g/kg。•有效量与中毒量十分接近。•成人一次服用3g可引起中毒。•中毒潜伏期在10分钟以内。有毒中药的毒性特点•作用迅猛，起效迅速。•广泛的临床用途。•疗效确切。•安全性低。--作用迅猛，起效迅速•无论是正向的治疗效应，还是负面的毒副反应，都非常强烈。例如︰–急救回阳的附子。–峻下逐水的甘遂、大戟、芫花。–急救的蟾酥。--广泛的临床用途•附子：–回阳救逆。–对心脑血管系统、免疫系统、神经系统具有广泛的药理作用。•斑蝥、鸦胆子：抗病毒、抗癌作用。--疗效确切•洋金花：止痛。•常山：截疟。•巴豆：泻下。•全蝎、蜈蚣：镇惊熄风。---安全性低•治疗量和中毒量相对较近。•用之得当可起沉疴于顷刻。•用之不当则祸不旋踵。常见的有毒中药•苍耳子菊科一年生草本植物苍耳的果实,辛、苦、温,有小毒。苍耳子有毒成分为苍耳子苷,对心脏有抑制作用,使心率减慢、收缩力减弱,成人服用量超过100g可致中毒。主要症状为头晕昏迷、嗜睡、全身强直性痉挛,并出现黄疸、肝肿大,肝功能障碍,尿中出现蛋白、红细胞,重则呼吸、循环、肾功能衰竭而死亡。而苍耳子苷存在于脂肪蛋白中,炒焦可使脂肪中所含的蛋白变性,凝固不易溶出,而达到去毒的目的,故平时常用炮制品,煎服量3～10g,不宜持续服用。•巴豆大戟科乔木植物巴豆的成熟种子,辛、热,有大毒。巴豆所含巴豆油对皮肤有强烈刺激作用,引导发疱,甚至坏死。口服半粒～1粒即能产生口腔及胃黏膜的烧灼感及呕吐,短时间内可有多次大量水泻,伴有剧烈腹痛和里急后重。此外,还有一种巴豆毒素能溶解红细胞,使局部细胞坏死。通常制成巴豆霜,可除去大部分油质,内含油量大大减少,同时在制霜加热过程中,巴豆毒素失活而失去毒性。入丸散剂每次0.1～0.3g,孕妇及体弱者忌用,建议用巴豆霜。•川乌毛莨科多年生草本植物乌头的块根,辛、苦、温,有大毒。川乌中所含乌头碱小剂量时使心跳减慢,大剂量则引起心律不齐,甚至心室颤动。故平时多用炮制品,煎服量3～9g,入汤剂应先煎0.5～1小时,孕妇忌用,不宜久服,生品仅供外用。•马钱子马钱科木质藤本植物云南马钱或马钱的成熟种子,苦、寒,有大毒。马钱子含番木鳖碱(士的宁),服用过量中毒可引起肢体颤动,惊厥呼吸困难,甚至昏迷。故内服宜制,多入丸散,内服0.3～0.6g,外用适量。•斑蝥芜青昆虫南方大斑蝥或黄黑小斑蝥的全体,辛、温,有大毒。斑蝥主含斑蝥素,外用可刺激皮肤发红发泡,甚至腐烂,不宜大面积使用。内服过量可引起恶心、呕吐、腹泻、尿血及肾功能损害。故不可生用,皆炮制后入药,平时内服多入丸散每次0.03～0.06g。•罂栗壳罂栗科一年生或二年生草本植物罂栗成熟蒴果的外壳,酸、涩、平,有毒。罂栗壳含吗啡、可待因、那可汀、罂栗碱等。本品易成瘾,不宜常用,平时煎服量3～6g。咳嗽、泻痢初起邪实者忌用,止咳用蜜炙,止痛止泻用醋炒。中药毒副作用•中药固有成分存在的毒性，•中药产品中的混杂物如重金属含量超标，•中药方剂中某些毒性物质配伍使用后独特的减毒增效作用。中药固有成分存在的毒性含生物碱类中药•川乌、草乌、附子、关白附等含乌头碱可使中枢神经和周边神经先兴奋后抑制，直至麻痹，最终导致心律失常。•雷公藤、昆明山海棠等含雷公藤碱，可引起下视丘、中脑、延脑、脊髓的病理改变，使肝脏、肾脏、心脏出血与坏死。•马钱子含番木鳖碱对中枢神经有极强的兴奋作用，中毒量则抑制呼吸中枢。•洋金花含莨菪碱、东莨菪碱的毒性主要是神经系统，对周边神经的作用为阻断M胆碱反应系统，而有对抗乙酰胆碱对其所产生的蕈毒碱样作用，有抑制或麻痹迷走神经等副交感神经作用。中药固有成分存在的毒性含乌头碱类•川乌、草乌、附子、雪上一支蒿等，•毒性主要表现为作用于中枢神经系统及周边神经系统的症状，•中毒机理是过量的乌头碱先兴奋后麻痹各种神经末梢，刺激迷走神经中枢，甚至麻痹血管运动中枢、呼吸中枢，以致心源性休克、呼吸衰竭、死亡中药固有成分存在的毒性含阿托品类•白花曼陀罗、茛菪、小天仙子等含茛菪碱、东茛菪碱和阿托品生物碱，•此类生物碱皆为M-胆碱受体阻滞剂，•其中毒机理主要为抗M-胆碱能反应，对周边神经则为抑制交感神经机能，对中枢神经系统则为兴奋作用，严重者转入中枢抑制致嗜睡、昏迷。•致死原因主要是因脑中枢缺氧，脑水肿而压迫脑干，使呼吸中枢抑制或麻痹，呼吸循环衰竭中药固有成分存在的毒性含番木鳖碱类•马钱子、吕宋果等的种子均含番木鳖碱(士的宁)和马钱子碱，其中以含番木鳖碱毒性最大，治疗量的士的宁能增强大脑皮层的兴奋与抑制过程。中毒量则破坏反射活动的正常过程，使兴奋在整个脊髓中扩散而呈特有的强直性痉挛。严重者可因呼吸肌强直性收缩而引起窒息。•士的宁还能加强阻止胆碱脂酶破坏乙酰胆碱的作用，使肠蠕动加强，致腹痛、腹泻。•马钱子碱和士的宁极大剂量时，均可阻断神经肌内传，呈现箭毒样作用。•马钱子也可直接损害肾小管上皮细胞，导致急性肾功能衰竭、尿毒症。中药固有成分存在的毒性含秋水仙碱类•光慈菇和山慈菇的鳞茎均含秋水仙碱，•秋水仙碱在体内有积蓄作用，排泄甚慢，当其在体内被氧化成二秋水仙碱时则有剧毒，能对呼吸中枢、胃肠道及肾有刺激性毒性反应，•中毒后可产生水电解质紊乱、酸中毒、肾缺血导致肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭。中药固有成分存在的毒性毒性成分为甙类的中药•1.强心甙:–对心肌有显著兴奋作用的甙类，在医药上多用为强心药，主要作用于心脏及神经系统，引起心肌收缩的增强，心率减慢，•–洋地黄、万年青、八角枫、蟾酥、夹竹桃、罗布麻、杠柳，•–中毒后主要表现为胃肠道方面，严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等，最后因心室纤颤，循环衰竭而致死。中药固有成分存在的毒性毒性成分为甙类的中药•1.强心甙:–对心肌有显著兴奋作用的甙类，在医药上多用为强心药，主要作用于心脏及神经系统，引起心肌收缩的增强，心率减慢，•–洋地黄、万年青、八角枫、蟾酥、夹竹桃、罗布麻、杠柳，•–中毒后主要表现为胃肠道方面，严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等，最后因心室纤颤，循环衰竭而致死。中药固有成分存在的毒性毒性成分为甙类的中药•2.皂甙:•–主要是对局部有刺激作用，并能抑制呼吸，损害心脏、肾脏，尚有溶血作用，如木通、黄药子、商陆等。•–商陆对交感神经有刺激作用，促进胃肠道蠕动并刺激肠粘膜，引起腹痛腹泻，大剂量可引起中枢神经系统麻痹及运动障碍。•–土牛膝有皂甙及昆虫变态激素脱皮甾酮等，具有肾毒性，