中西医结合内科学

1/60急性上呼吸道感染一、诊断急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热一、三、鉴别诊断疱疹咽峡炎：咽痛、灰白色小丘疹或疱疹咽-结膜热：发热、流泪、畏光一、三、常见的阳性检查血常规检查：病毒性感染：白细胞计数偏低（正常值3.5~9.5×109/L），淋巴细胞增高（正常值20%~40%）细菌性感染：白细胞、中性粒细胞（正常值40%～75%）计数增高，甚至核左移一、中医证型中医证型经典症候方剂风寒束表恶寒，无汗，头身痛，脉浮（紧）荆防败毒散风热犯表发热，汗出不畅，黄稠痰，舌尖红，脉浮数银翘散、葱豉桔梗汤暑湿伤表身热，酸沉疼痛，闷腻，脉濡数新加香薷饮气虚感冒发热，疲劳气短，反复，舌淡苔白，脉浮无力参苏饮阴虚感冒身热，口渴，手足心热，舌红，苔少，脉细数加减葳蕤汤一、西医治疗一般治疗：休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。对症治疗：对乙酰氨基酚、银翘解毒片。抗菌治疗：青霉素、一代头孢菌素等。抗病毒治疗：利巴韦林、奥司他韦等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD的诊断：COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查（1）长期慢性的呼吸困难+咳嗽咳痰（2）接触危险因素（吸烟）（3）肺功能检查：吸入支气管扩张剂之后，FEV1／FVC＜70%COPD用药稳定期加重期明确原因戒烟或脱离环境因素加重原因（是否细菌或病毒感染等）支气管舒张剂β2受体激动剂沙丁胺醇（短效）、沙美特罗（长效）抗胆碱能药异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）茶碱类氨茶碱、多索茶碱吸氧LTOT低流量吸氧糖皮质激素与长效β2受体激动剂联用沙美特罗+氟替卡松福莫特罗+布地奈德泼尼松龙（口服）甲泼尼龙（静脉）抗生素/根据病原菌确定用药2/60中医证型中医证型经典症候方剂风寒壅肺恶寒，无汗，头身痛，脉浮（紧）麻黄汤+华盖散表寒肺热吐痰粘稠，舌尖红，脉浮数麻杏石甘汤痰热郁肺黄痰夹血，喜冷饮，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数桑白皮汤痰浊阻肺痰多，呕吐纳差，舌苔白腻，脉滑濡二陈汤+三子养亲汤肝气乘肺胸胁闷痛，抑郁，脉弦五磨子饮肺气虚耗气短声低，自汗，痰少黏，舌淡红，脉细数或软弱生脉散+补肺汤肾虚不纳肢冷，舌红少津，脉细微沉弱金匮肾气丸+参蛤散正虚喘脱厥脱症参附汤+黑锡丸三、COPD的病因：①吸烟；②职业粉尘和化学物质；③空气污染；④感染因素；⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡；⑥其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等。三、COPD的体征：早期可无异常，随疾病进展出现慢性阻塞性肺气肿的体征。1.视诊桶状胸，呼吸变浅、频率增快。2.触诊双肺呼吸动度减弱，语颤减弱。3.叩诊双肺叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小。4.听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。三、COPD的分级：0级（高危）：有罹患COPD的高危因素，肺功能在正常范围，有慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC＜70%，50%预计值≤FEV1＜80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳症状。Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC＜70%，30%预计值≤FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳症状。Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值。慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病的诊断：慢性肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏（右心室）扩大/肺动脉高压（1）X线检査：肺动脉高压和右心室增大（2）心电图检査：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波（3）超声心动图检査：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高（4）动脉血气分析呼吸衰竭时，PaO2＜60mmHg，PaC02＞50mmHg。根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，且已引起肺动脉高压及右心室增大或右心功能不全，如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以做出诊断。慢性肺心病患者一旦出现心肺功能衰竭，诊断一般不难。对早期患者的诊断有时尚难肯定，应结合病史、症状、体征和各项实验室检查进行全面分析后做出综合判断。下列各项可作为诊断参考：（1）有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。3/60（2）出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第2～3肋间收缩期搏动。（3）右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝-颈静脉回流征阳性，踝以上水肿伴颈静脉怒张。鉴别诊断冠心病：1.心绞痛或心肌梗死2.ST-T段改变不明显，1.痛不痛2.心电图风湿性心脏病:1.感染史2.三尖瓣区的吹风样收缩期杂音,超声心动图的瓣膜情况中医证型中医证型经典症候方剂痰浊壅肺痰多+脘痞纳少+神疲+苔腻+脉滑苏子降气汤痰热郁肺痰黄+小便/舌/苔红黄腻+脉滑数越婢加半夏汤痰蒙神窍谵语+神志异常+苔腻+脉滑细数涤痰汤、安宫牛黄丸阳虚水泛水肿+畏寒+舌胖苔白滑+脉沉细真武汤肺肾气虚呼吸浅短+汗出+舌淡或紫+脉沉细补肺汤气虚血瘀气短+唇甲紫绀+舌淡暗+脉细涩无力生脉散+血府逐瘀汤三、肺心病代偿期临床表现：症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，少有胸痛或咯血。体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿性啰音，心音遥远，三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。三、慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗：1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭（1）利尿药（2）正性肌力药（3）血管扩张药4.控制心律失常5.抗凝治疗6.其他并发症治疗三、肺心病并发症：1.肺性脑病为首要死亡原因2.酸碱平衡失调及电解质紊乱为最常见并发症3.心律失常4.休克5.消化道出血6.其他肾衰竭、弥散性血管内凝血等三、慢性肺心病的病因：1.支气管、肺疾病。2.胸廓运动障碍性疾病。3.肺血管疾病。4.其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。4/60支气管哮喘（★）支气管哮喘的诊断：支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史+BPT/BDT/PEF阳性（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。鉴别诊断心源性哮喘:左心衰、肺水肿，粉红色泡沫样痰,血浆脑钠肽（BNP）水平检测.喘息型慢性支气管炎:1.多发老年人2.双肺闻及湿啰音,支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验中医证型中医证型经典症候方剂寒哮哮鸣+形寒畏冷+舌苔白滑+脉弦紧射干麻黄汤热哮哮鸣+痰黄+舌红苔黄腻+脉滑数定喘汤肺虚气短+自汗+舌淡苔白+脉细弱玉屏风散脾虚脾虚证+舌淡苔白滑或腻+脉细弱六君子汤肾虚腰膝酸软+畏寒肢冷或颧红潮热+舌淡苔白脉沉细或舌红苔少脉细数金匮肾气丸或七味都气丸三、心源性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断：心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。三、支气管哮喘的诊断要点：支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史+BPT/BDT/PEF阳性三、支气管哮喘用药：1.激素2.β2受体激动剂3.白三烯受体拮抗剂4.茶碱类5.抗胆碱药物的应用6.抗IgE治疗7.变应原特异性免疫疗法三、喘息性慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断：喘息性慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音，但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验可能有所帮助，COPD也可与哮喘合并同时存在。5/60肺炎（★）肺炎的诊断：根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。鉴别诊断病因临床表现特征鉴别办法各型肺炎革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染较多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。肺结核结核杆菌潮热、盗汗、消瘦、乏力X线、痰培养见结核杆菌急性肺脓肿大量脓臭痰X线肺癌无显著急性感染中毒症状纤维支气管镜反复痰脱落细胞学检查中医证型中医证型经典症候方剂邪犯肺卫风热表证桑菊饮痰热壅肺黄（铁锈）痰+高热+小便/舌/苔黄红+脉洪数麻杏石甘汤合千金苇茎汤热闭心神谵语+高热+舌红绛苔黄干+脉数清营汤阴竭阳脱亡阳证生脉散合四逆汤正虚邪恋气短+身热+汗出+舌红苔黄+脉细数竹叶石膏汤肺炎链球菌肺炎与肺结核鉴别诊断：肺结核临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。肺炎合并感染性休克治疗措施：1.控制感染2.补充血容量3.纠正酸中毒4.血管活性药物的应用5.糖皮质激素的应用6.纠正水、电解质和酸碱紊乱肺炎链球菌的体征：1.早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。2.肺实变时叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿啰音。3.病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。肺炎链球菌肺炎的症状：寒战、发热、胸痛、咳嗽、咯痰（铁锈色）、呼吸困难支原体肺炎的抗生素治疗：本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈，病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程，大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物支原体肺炎的检查方法：1.周围血象检查。2.病原体检测。3.X线检查。肺炎解剖分类：肺炎按解剖分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎6/60肺结核肺结核的诊断：肺结核=青壮年+消瘦＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效（1）与排菌肺结核患者密切接触史（2）长期低热（3）咯血成痰中带血（4）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音（5）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、“风湿性”关节炎等过敏反应表现（6）既往有淋巴结结核等肺外结核病史鉴别诊断病因临床表现特征鉴别办法肺炎干酪样肺炎和肺炎球菌肺炎鉴别肺癌1.多见于中老年嗜烟男性2.无明显毒性症状纤维支气管镜反复痰脱落细胞学检查中医证型中医证型经典症候方剂肺阴亏损干咳+咳少量鲜血+低热+舌红苔少+脉细数月华丸阴虚火旺呛咳急+时咳鲜血+潮热+舌红苔黄+大量盗汗+脉细数百合固金汤合秦艽鳖甲散气阴耗伤咳嗽无力+气短+午后潮热+舌光苔薄+脉细弱数保真汤阴阳两虚潮热+盗汗+唇紫肢冷+五更泻+脉细微补天大造丸肺结核常用检查：1.结核分枝杆菌检查。2.影像学检查。3.结核菌素（简称结素）试验。4.纤维支气管镜检查。5.γ－干扰素释放实验。肺结核临床症状：1.症状（1）全身症状发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，