中风后排尿障碍诊疗方案20160323

1中风后排尿障碍一、中西医病名中医病名：癃闭西医病名：尿失禁/尿潴留/神经源性膀胱二、诊断（一）中医诊断标准①参照1995年全国中医学会内科学会修订《中风病中医诊断和疗效评定标准》诊断为中风病。②在清醒状态下小便不能自主控制而自行流出,可伴有不同程度的尿频、尿急、夜尿多等症状。同时具备以上两个条件,即可确诊。1、膀胱湿热症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。2、肺热壅盛症状：全日总尿量极少或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。3、肝郁气滞症状：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。4、尿道阻塞症状：小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。5、脾气不升症状：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。6、肾阳衰惫症状：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。（二）西医诊断依据所有符合入选标准的病例均进行头部CT或MRI检查,同时进行神经系统及泌尿系统的全面评估。2①参照1995年举行的全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断要点,确诊为脑卒中；②依据吴阶平《泌尿外科学》中关于尿失禁的诊断标准,尿液不受主观意志控制而从尿道自主流出,有随意排尿活动或随意排尿活动不完全；抑制排尿功能减弱或丧失;不同程度的尿失禁,伴或不伴尿频、尿急等症状；③经彩超确认无残余尿量或残余尿量小于5ml、膀胱容量减少。三、辅助检查（一）体格检查（1）肛门括约肌张力试验肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。（2）肛门反射试验刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。（3）球海绵体肌反射试验刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。（二）尿动力学检查、残余尿量测定可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。1.排尿日记(高度推荐)：是一项半客观的检查项目，建议记录2-3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性（附表5排尿日记记录）2.自由尿流率(高度推荐)：可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必要时可重复测定2-3次以得到更加可靠的结果。3.残余尿测定(高度推荐)：建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行残余尿测量。4.充盈期膀胱压力容积测定(高度推荐)：可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱压力-容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。（三）括约肌的肌电图以及尿道压力图检查（四）肾功能检查反应上尿路功能受损程度。3（五）尿常规、尿培养合并泌尿系统感染者尿液检查可有红细胞，白细胞及尿培养阳性。四、量表评估（一）尿失禁程度评估方法:(见附表1)I度:无尿失禁；II度:用力,屏气时尿失禁；III度:行走,活动时尿失禁；IV度:直立,翻身时尿失禁。（二）参照国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评定,计算评分:(见附表2)①漏尿次数。0分:自始至终都没有漏尿；1分:1星期内大约出现1次漏尿或常常不到1次；2分:1星期内出现2次或3次漏尿；3分:每天大约出现1次漏尿；4分:每天漏尿很多次；5分:经常漏尿,漏尿次数非常多。②漏尿量。0分:没有漏尿；2分:有少量的漏尿；4分:有中等量的漏尿；6分:有大量的漏尿。③总体上看漏尿患者日常生活影响程度:患者在0(表示没有影响)至10(表示有很大影响)之间的某个数字分值上作出选择。（三）临床症状评分:参考美国老年学会制定的尿失禁程度量表而定:(见附表3)根据有无小便失禁、大便失禁、尿频、尿急、和夜尿等症状以及程度分别评分为0,1,2,3,4。0分为正常,即没有出现上述症状;最高为12分,即出现上述症状而且很严重。（四）膀胱括约肌控制评分五、治疗（一）治疗目标与原则1、治疗目标：包括首要目标和次要目标①首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围；4②次要目标是恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿量、预防泌尿系统感染、提高患者生活质量。2、治疗原则①积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前以保守治疗为主；②选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创原则；③制定治疗方案时应结合患者个体情况制定治疗方案。（二）治疗方法1、药物治疗（参照2010年中华医学会泌尿外科学分会制订的《神经源性膀胱诊断治疗指南》）1.1治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物：1.1.1M受体阻滞剂（高度推荐）：是治疗神经源性膀胱逼尿肌过度活动的一线药物。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。A、托特罗定（商品名：宁通）：初始推荐剂量为每次2mg，每日二次，根据病人的反应和耐受程度剂量可下调至每次1mg，每日二次，对于肝功能不全或正在服用CYP3A4抑制剂的患者，推荐剂量是每次1mg，每日二次。B、奥昔布宁（中文别名：尿多灵）：每次5mg，每日2-3次。C、盐酸曲司氯铵：初始剂量为每次20mg，每日二次，空腹服用或饭前1小时服用；严重肾功能损害患者（肌酐清除率＜30ml/min）推荐剂量为每次20mg，每日一次，睡前服用；75岁以上老年患者起始剂量为每次20mg，每日一次。D、索利那新（商品名：卫喜康）：为新一代的M受体阻滞剂，规格5mg/片。推荐剂量为每次5mg，每日一次，必要时可增加至每次10mg，每日一次，本品必需整片用水送服，不受进餐影响；轻中度肾功能障碍患者（肌酐清除率＞30ml/min）用药剂量不需调整，严重肾功能障碍患者（肌酐清除率≤30ml/min）应谨慎用药，剂量不应超过每日5mg；轻度肝功能障碍患者用药剂量不需调整，中度肝功能障碍患者应谨慎用药，剂量不应超过每日5mg；与酮康唑或治疗剂量的其它强力CYP3A4抑制剂例如利托那韦、奈非那韦和伊曲康唑同时用药时本品的最大剂量不超过5mg。51.1.2治疗神经源性逼尿肌无力的药物：对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者可选择使用氯贝胆碱，对于存在逼尿肌-括约肌协调失调的患者不推荐使用。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法。A、氯贝胆碱：每次10-30mg，每日3-4次，开始可用5-10mg,以后每小时重复给药，直用至30mg，或获得满意效果，给药后30-60min起效，作用持续1h。皮下注射：常用量为2.5-5mg，必要时每隔15-30min重复注射，最多4次，以后视病情，每日注射数次，皮下注射后5-15min奏效；本品仅限于皮下注射，不作静脉及肌肉注射。1.1.3降低膀胱出口阻力的药物：a受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少。A、坦索罗辛：每次200mg，每日一次B、特拉唑嗪：每次2mg，每晚睡前服C、哌唑嗪：每次0.5-1mg，每日三次1.1.4增加膀胱出口阻力的药物：目前尚无有效药物能够治疗神经源性膀胱尿道括约肌功能不全。2非药物治疗2.1导尿治疗※间歇导尿——膀胱训练（高度推荐）：是协助膀胱排空的金标准。膀胱训练是利用时间控制、饮水、诱导与间歇导尿法来施行，施行的时间依一般人排尿时间4小时为一个单元，有效的膀胱训练容量为350-400ml，因此平均每小时进水量（包括各类食物的含水量）需100-150ml，三个半小时后利用敲尿或压尿方式连续诱导排尿，不论是否排尿都需再做导尿，通常为了有充足的睡眠，晚上采用留置尿管不训练。2.1.1操作流程：早上6：00拔尿管→平均每小时时水量100-150ml→上午9：30敲尿或压尿→上午10：00短导→平均每小时时水量100-150ml→下午1：30敲尿或压尿→下午2：00短导→平均每小时时水量100-150ml→下午5：30敲尿或压尿→下午6：00短导→平均每小时时水量100-150ml→晚上9：30敲尿或压尿→晚上10：00放留置尿管。62.1.2注意事项：ⅰ、控制水份摄取及尿量：每小时进水量包括饮水及主食、汤类、水果等各含水总量；维持每4小时理想尿量350-400ml，此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩。尿量少于300ml不易诱尿自解，不易引起逼尿肌反射性收缩；膀胱总容量（诱尿自解+导尿量）绝对不可超过500ml，因膀胱过度膨胀会破坏膀胱的肌肉组织与神经组织，而太少的尿量无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，易造成尿路感染及尿路结石，所以每天的尿量最好有1500-2000ml。ⅱ、诱导方式依损伤部位而有不同的方式。※留置导尿：嘱定时、定量饮水，采用定时夹闭-打开方式训练膀胱排尿功能，并逐渐延长夹闭时间，实现最终恢复膀胱排尿功能。2.2盆底电刺激：对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激；盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌觉醒性的同时使肌肉被动收缩。2.3生物反馈：推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。3、中医治疗3.1中药汤剂3.1.1膀胱湿热症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散(木通、车前子、篇蓄、瞿麦、山栀、滑石、甘草、大黄）。若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏；若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散；若湿热久恋下焦，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝；若症现小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，小腹胀满，恶心泛呕，口中尿臭，甚则神昏等，用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通等。3.1.2肺热壅盛7症状：全日总尿量极少或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。治法：清肺热，利水道。方药：清肺饮（黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、木通、山栀、茯苓、金银花、连翘、虎杖、鱼腥草）。若症见心烦，舌尖红，口舌生疮等，可加黄连、竹叶；若大便不通，可加杏仁、大黄；若口渴引饮，神疲气短可合大剂生脉散；若兼表证而见头痛，鼻塞，脉浮者，可加薄荷、桔梗。3.1.3肝郁气滞症状：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。治法：疏利气机，通利小便。方药：沉香散（方用沉香、橘皮、当归、王不留行、石韦、冬葵子、滑石、白芍、甘草）。若肝郁气滞症状重，可合六磨汤加减；若气郁化火，而见舌红，苔薄黄者，可加丹皮、山栀等以清肝泻火。3.1.4尿道阻塞症状：小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。治法：行瘀散结，通利水道。方药：代抵当丸。（方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝、生地、肉桂）。若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通、胀闭难忍，可加麝香0．09-0．15g置胶囊内吞服，以急通小便。3.1.5脾气不升症状：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。治法：益气健脾，升清降浊，化气利尿。方药：补中益气汤合春泽汤（人参、黄芪、白术、桂枝、升麻、柴胡、猪苓、泽泻、茯苓）。若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见8舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸，以温补脾肾，化气利尿；小便涩滞者，可合滋肾通关丸。3.1.6肾阳衰惫症状：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。治法：温补肾阳，化气利尿。方药：济生肾气丸（肉桂、附子、六味地黄丸、牛膝、车前子）。若兼有脾虚证候者，可