中风病(脑梗死)恢复期临床路径

中风病（脑梗死）恢复期中医实施性临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。一、中风病（脑梗死）恢复期中医实施性临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：1．风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2．痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤28天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。2．疾病分期属于恢复期。3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、粪常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、血电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部X线片（6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段）（7）血管功能评价（颈动脉B超）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、血同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-二聚体、双下肢血管B超等。（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。（1）风火上扰证：清热平肝，潜阳熄风。方药：①天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。②羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。（2）痰瘀阻络证：化痰通络。方药：①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、血脉通胶囊等。（3）痰热腑实证：化痰通腑。方药：①星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜蒌等。②大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。（4）阴虚风动证：滋阴熄风。方药：①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等。②镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。2．针灸治疗：临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言—言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。3．静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹参注射液、丹红注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液等4．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。5．推拿治疗：依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。6．其他疗法：根据病情需要，选择香疗、蜡疗、水疗等。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。8．康复训练：进行规范的康复训练。9．护理：辨证施护。（九）出院标准1．病情好转，主要症状有所改善。2．没有需要住院治疗的并发症。3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。（十）有无变异及原因分析1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。时间年月日（第1～7天）(分第1天，2-3天,3-7天三个部分来写)年月日（第8～27天）年月日（第28天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□防治恢复期并发症□与家属沟通，交代病情及注意事项□上级医师查房：诊断、确定治疗方案□确定危险因素□上级医师查房：根据病情调整治疗方案□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教□疗效、预后与出院评估□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期□完成出院总结□形成个体化二级预防方案重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□辨证施治□中药汤剂□中成药□针灸□推拿□中药熏洗治疗□其他疗法(根据需要)□康复训练□辨证静滴中药注射液□内科基础治疗临时医嘱□血常规+血型□尿常规、便常规+潜血□肝、肾功能、电解质、血脂、血糖□凝血功能□颈动脉B超□心电图□胸部X线片□TCD□双下肢血管B超□其他检查（选择选查项目）长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□辨证施治□中药汤剂□中成药□针灸□推拿□中药熏洗□其他疗法(根据需要)□康复训练□内科基础治疗临时医嘱□复查异常检查的项目□康复评价□酌情进行认知功能评价出院医嘱□出院带药□门诊随诊二、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天实际住院日：天□康复评价□认知功能评价主要护理工作□介绍床位医生、护士长、责任护士□入院宣教、入院评估□说明检查内容、目的及注意事项□饮食指导口用药指导□遵医嘱完成治疗护理工作□配合康复和健康宣教□按医嘱完成护理操作、日常治疗□生活与心理护理□配合康复和健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名