中风病-中经络(风火上扰模板

患者，？性，？岁，因左侧肢体乏力？天由门诊拟中医：中风病；西医：脑梗塞恢复期于2013年02月24日14:05:00时轮椅入院。病例特点：1、患者，？性，？岁，因左侧肢体乏力？天收入我科。既往有吸烟史。2、入院症见：神清，精神一般，面红耳赤，口苦咽干，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，尿赤便干，胃纳可，睡眠欠佳，无寒热汗出。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。3、查体示：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，？侧鼻唇沟变浅，口角向？歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏？，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力？级，远端肌力？级，下肢近端肌力？级，远端肌力？级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及？征阳性，右侧肢体病理征未引出。Brunnstrom运动功能评定左上肢？级，左手？级，左下肢？级。ADL评分：40分。4、实验室检查：待返初步诊断：中医诊断：中风病-中经络风火上扰西医诊断：脑梗塞恢复期诊断依据：中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者，男性，岁，神清，精神一般，面红耳赤，口苦咽干，左侧肢体乏力，偏身麻木，尿赤便干，胃纳可，睡眠欠佳，无寒热汗出。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。辨病依据：患者以左侧肢体乏力为主诉，无神昏现象，四诊合参，属于中医中风病－中经络的范畴。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数，故证属风火上扰。辩证依据：患者因情志过极发病，易致肝郁化火，阳亢风动，风火相煽，气血逆乱，上扰清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅，故见肢体乏力；肝火上炎，故见面红目赤，口苦咽干；舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数属风火上扰之证。本病病因为情志过极，肝郁化火；病机为风火相煽，气血逆乱，直冲犯脑；病位在脑，病性属实，以肝郁化火为实；因起病以口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症而无神昏，故病位浅，经治疗预后尚可，但有不同程度的后遗症。中医鉴别诊断：中医鉴别诊断：中经络须与中脏腑鉴别，根据患者有无神志昏蒙可资鉴别。中风病须与痫证、厥证、口僻、痿病相鉴别：①痫证：以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩等；②厥证：以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。③口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴胡半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斜，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。④痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同。。西医诊断依据：1、患者，？性，？岁，因左侧肢体乏力？天收入我科。既往有吸烟史。2、入院症见：神清，精神一般，面红耳赤，口苦咽干，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，尿赤便干，胃纳可，睡眠欠佳，无寒热汗出。3、查体示：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，？侧鼻唇沟变浅，口角向？歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏？，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力？级，远端肌力？级，下肢近端肌力？级，远端肌力？级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及？征阳性，右侧肢体病理征未引出。Brunnstrom运动功能评定左上肢？级，左手？级，左下肢？级。ADL评分：40分。4、实验室检查：待返西医鉴别诊断：急性脑血管意外须与其它颅内占位病变相鉴别，患者急性起病，有中枢神经系统定位体征，结合病史，可初步鉴别；影像检查可进一步鉴别诊疗方案：（进入临床路径）1、康复科二级护理；2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙等以了解患者身体生化状况，胸片及心电图检查了解心肺情况，彩超了解？血管情况，头部CT或头部MR了解脑部情况，协助临床诊治；3、康复评定：主要采用改良的Ashworth量表、Brunnstrom评价表、Fugl－Meyer量表等进行各项功能评定，制定康复计划；4、康复功能锻炼：维持正确体位，以良肢位保持及定时体位变换为主。坐位或站立时应注意尽量避免牵拉患肢肩关节。进行各关节被动活动训练。注意保护肩、髋关节。若病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。作业治疗配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力。5.对症处理：予口服阿司匹林肠溶片或者氯吡格雷抗血小板聚集，予口服阿托伐他汀钙降脂稳定斑块，予口服氨氯地平控制血压。6、急则治其标为则，以清热平肝，潜阳息风为法。静滴苦碟子注射液/灯盏细辛注射液/银杏达莫注射液以活血通络；予针刺醒脑开窍；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等疏通经络、调补肝脾肾；予偏瘫肢体功能训练、有氧训练+运动疗法以改善肢体功能、促进康复；予手功能+作业疗法改善患者上肢功能，予高压氧治疗加强脑细胞供氧；中药拟天麻钩藤饮加减：川牛膝10g黄芩10g天麻15g栀子10g夏枯草10g菊花10g生地15g钩藤15g(后下)石决明30g(先煎)酸枣仁15g胆南星10g大黄10g(后下)煎服法：上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，分1次服完，日1剂。