临床合理用药策略及监管

我院临床合理用药的策略及监管国家卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构药事管理办法》指出:“药学部门要建立以病人为中心的药学工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床药物诊断、治疗、提供药学技术服务,提高医疗质量”对药学服务作了明确的解释，明确了以病人为中心的服务理念，以合理用药为核心的医院药学的发展方向。,药学服务的任务是保证患者用药安全、有效、经济,因而研究和指导合理用药是其核心。我院合理用药监管工作开展和全国一样，起步较晚，但是随着领导的重视及全体医、药工作者的努力，已经取得初步成效，现将我们在合理用药工作中的一些做法和大家做一个交流。我院为提高临床合理用药水平，分别用行政及业务手段来干预合理用药的监管工作。合理用药监管工作行政措施是：加强组织领导，成立了临床用药管理领导小组；召开了医院药事委员会，筛选并确立符合医院临床需求的用药目录品种，制定了各科的用药比例；严格目标管理，控制药品收入比例，制定各科药品占业务收入比例、中药占药品比例、饮片占中药比例指标，并把该指标纳入科室考核，并同科室最终绩效考核指标挂钩。做到每月一考核，每月一分析。不断查找问题，总结经验，完善措施；坚持临床合理用药制度。狠抓合理用药的培训、处方点评、抗菌药物分级管理和评价、临床药物的管理和评价、临床药师查房、药物不良反应监测等五项管理制度和临床用药“双十”制度的落实。对每个季度及每个月单品种用量排名前十位的药物和用量排名前十位的医师进行用药合理性分析评价，并进行通报。对于每个季度列入前三名的药品及抗生素使用金额前三名的药品，根据我院的处方评析及处理办法，给予停止采购及使用二个月的处罚。对于每种药品前十名的开方医师，责成其写出用药分析报告。医院处方点评专家组对开方医师所提交的用药分析报告进行审核，结合我院的特点及收治病人的情况，对其作出综合点评。定期公布处方点评结果，并在院内进行公示，每月的处方点评情况要在院周会上进行通报；监督指导临床合理用药。加强抗菌药物应用管理。我院制定了抗生素应用评价制度，医院成立临床用药管理领导小组，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的标准和要求，对院内医师的抗菌药物使用情况进行评价，以确定抗菌药物应用合理程度。根据本院特点，将无指征或超范围使用、无细菌培养和药敏试验、长期使用、方法不当使用（给药途径、给药剂量、给药时间间隔及重复用药、不合理配伍、药物配伍禁忌）、超权限使用等作为不合理使用抗菌药物的评判项目。每月对临床科室抗菌药物应用情况进行综合分析、综合评价、院内公示，医院每季度举行一次全院抗菌药物应用情况专题分析和监测报告，并在全院通报，对违规科室和有关医师给予相应处罚。严格处方评析管理制度，制定了我院的“处方点评及管理办法”，并将点评结果纳入科室绩效考核和年度考核指标。按照方案制定的主要目标，药品收入占业务比例不高于45%，基本药物收入占药品总收入的比例大于50%，中药使用比例大于50%。临床药师工作开展情况临床药学工作的开展是医院药学发展的一个重要方向，是药剂科的工作模式逐渐从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。但是，目前国内的临床药学工作还处在探索阶段，对于临床药学的工作模式，大家也都还在“摸着石头过河。我院于2005年成立了临床药学室，开展了药物咨询、不良反应监测、抗菌药物合理应用评价、编写《药讯》及参加临床查房等工作。临床药学强调药师要面向临床,成为医疗团队中的一员,直接为患者提供安全、有效、经济的药物。临床药学是一门实践性较强的学科,药师能否胜任临床药师工作,不仅要有扎实的药学理论和医学知识,还要有大量的临床实践经验。而实际工作中，药师“脱离患者,远离患者”的工作方式,难以融入到临床中去，加上临床药师的知识上的匮乏造成的胆怯心理，阻碍了临床药学的发展和提高。2010年,我院为更好地开展药学服务,调整了临床药师的工作模式，采取了临床药师隶属于病区药房工作，分科每天参加所在科室的早会和查房、医嘱审核、病例讨论、用药教育和咨询等工作，并负责各科室的医嘱审核、发药工作，增加了和病区的接触，而且掌握了各病区的用药情况，我院临床药学专业涉及了外科、妇产科、呼吸科、肾病科、消化科、神经内科、心血管内科和儿科8个专业；一年多运行下来，取得了一些成效，使我院的临床药学工作开展向前迈进了一大步。我院为一所中医医院，中西药物合用是我院用药的特点，所以我院临床药师的专业背景有药学、中药学，不同的专业背景形成了一种互补，形成一个团队，这样对于临床药师的工作、学习都很有帮助，在工作中临床药师发扬团队精神，遇到问题可以互相讨论；加大临床药师工作的推动力，临床药师的水平也得到较大的提高。一、树立信心，端正态度，注重与临床医师的沟通技巧药师深入临床必须明确自己的主要任务是学习和参与临床用药，并非是去“指导”或如临床个别医生所误解的“找岔”。由于知识结构的不同，正如我们药师对诊断学、治疗学知识的缺乏一样．临床医师对药物的了解只是来自于药物的说明书、一些生产厂家的宣传等途径，对药动学、药效学、药物的相互作用了解不够。传统观念认为是医生看病，了解病史、症状，经各种检查做出正确的诊断后，开处方进行药物治疗，所以有些医生认为药师深入临床是审核他们的处方权，限制他们的工作，开始有些抵触情绪。我们的临床药师要正视这些现象，明确药师职责，加强自身的学习提高，提高自己的专业知识，这一点是提高自信心的关键；要跟医生一起查房，参加病例讨论，了解病情、用药史，帮助医生了解药品的相关知识，回到科室后分析用药是否合理、安全、有效；遇到疑问虚心向医生请教、沟通。随着合作时间的加深，医生转变了态度，深知药师参与临床实践绝不是检查和替代医生用药，并没有干扰他们的正常工作程序，而是从药学角度出发，利用自身的专业优势帮助医生选用药物，提高治疗水平，并逐渐接受了我们的临床药师。二、审核医嘱及时发现用药问题临床药师的另一项工作就是对医嘱中的药物不合理应用进行审核，包括对不合理的配伍、药物溶媒的选择、药物的用法用量等进行纠正。我院的临床药师由于在病房药房工作，所以对分管的各科用药情况掌握较好，对医嘱的审核也比较及时。例如：有的医生为求保险，对术后没有明显感染灶或感染病灶体征明显好转、白细胞计数正常的患者，仍使用抗生素直至出院；有的医生认为中药比较安全，用药剂量远远超过规定的范围，如天麻素注射液每日剂量不宜超过120mg，而有的医嘱每天用量达到160mg等；临床药师对此类处方会与临床医护人员加强沟通，立即提出修改建议，摆事实讲道理，医护人员很乐意接受他们的帮助。除此之外，临床药师对给药方法的合理性、中药注射剂的使用、一些药物特殊的使用方法和配制要求，也全方位地向临床医护人员给出建议和意见。通过一段时间的工作，临床药师掌握了每个病房的用药特点，有针对性地开展工作。例如，抗生素使用不合理现象在外科病房比较明显，而内科病房相对使用比较规范，据此，临床药师对外科病房抗生素使用情况更多加以监测；再比如，内科病房中药注射剂使用比较多，存在较多的配伍问题，据此，临床药师专门总结了中药注射剂使用须知，为临床提供合理用药的依据。随着临床药学工作的不断深入，越来越多的医生和护士就静脉药物的使用问题主动向临床药师咨询。临床上一旦发生药物不良反应，病房会及时通知临床药师，临床药师到病房了解不良反应发生的情况，跟医生共同讨论，提出停药或换用其他药品的建议，并对不良反应情况记录和跟踪，及时总结上报。在为临床解决问题的同时，我们临床药学工作有了新思路、新方向，我们找到了临床药学工作与病房工作的结合点。我院的临床药师也从大量临床药物治疗信息中获得了科研思路，积极寻求与临床合作，开展科研工作。目前，我们正在开展中西药合理应用的初步研究等课题。三、做好药物咨询工作药物咨询服务是临床药师最主要的日常工作之一。我院在门诊大厅设立药物咨询服务台，实施与患者零距离接触的咨询服务，对外公布药物咨询电话，由资深药师负责解答门诊患者用药过程中需要解决的问题，并做好相应的记录；我院建立药学情报资料室，收集有各类药学专刊、书籍、药品详细说明书及处方手册和文献资料，作为为临床提供咨询的主要参考资料，用于解答来自医护人员和患者的用药咨询。近年来的新药层出不穷，我院药剂科发挥临床药师对药品熟悉的优势，向医师介绍并能够在临床实践中了解它们的作用和不良反应，也能反馈临床的用药需求。四、定期下病房查房是药师深入临床工作的主要方式之一，查房既是药师面对患者、了解病情的途径，也给患者了解临床药师这一新角色的机会。查房，每天上午跟科室责任医师查房，根据病历医嘱、用药情况、检查指标、化验结果，全面了解和掌握患者的临床诊断、病情发展程度，下午到病房看病历，与患者面对面交流，对重症患者和有疑问患者患者，详细询问患者的用药史、当前病情、用药反应和病情发展程度，对患者进行药学监护和用药教育，调整患者用药心理，并书写查房记录。在查房过程中，临床药师积极与临床医师和患者进行沟通，及时书写药师查房记录，内容包括建议采用的用药方案或对原方案的意见。一般来说，主治医生的查房涉及问诊、检查、分析、诊断和治疗等多方面，可以帮助临床药师全面地了解患者和临床治疗中存在的问题和需要。药师查房则主要是了解重点患者的情况或进行用药咨询时进行，例如患者用药史提供不够详尽、有用药疑难问题以及发生药物不良反应的患者。我国的临床药师工作尚未全面普及,很多患者不了解临床药师,而临床药师工作又要求药师贴近临床,与患者及时沟通。这就要求药师通过自己良好的沟通行为,建立起相互信任的、开放的、良好的药患关系,确保药学服务的实施,保证患者安全、有效用药，使患者对临床药师的工作从陌生到认同。五、参与临床会诊。提供相关用药建议临床会诊是临床讨论疑难病例、研究诊断、治疗问题的常规活动形式，不仅有利于某些疑难病例的诊治，更是集思广益、交流观点的时机。临床药师参加所在病区的病例讨论，既可以全面地了解临床医生对患者诊治的思路和方法，加强临床知识的学习，又可以了解临床对药物治疗的思路和需求，还可以发挥药学人员的专业特长，适时发言，就有关问题发表观点。在我院组织的疑难病例讨论和临床会诊中，有些科会邀请临床药师参与，希望为临床医师提供药学知识咨询，解答医师提出的一些用药问题，并提供相关用药建议。例如老年患者在使用喹诺酮类药物后诱发了精神症状，病例讨论时，临床药师从喹诺酮类药物的理化性质以及透过血脑屏障并引起中枢兴奋的可能机理进行了分析与解释，使临床医生对这类药物的安全特性有了更多了解。六、开展处方点评，提高合理用药水平为规范处方书写和杜绝不合理用药，我院临床药师每月随机抽取一天的处方，按照《处方管理办法》的要求，对处方进行点评，内容包括处方书写的完整性、用药合理性、使用药品品种数、使用抗菌药物比例等，并将抽查结果汇总后上报主管领导，按规定对问题处方进行公示并处罚。通过开展处方点评，提高了处方书写质量和合理用药水平，处方合格率达到了较高水平。七、开展药品不良反应监测工作我院对药物不良反应(ADR)监测工作十分重视，建立了完善的ADR监测报告体系。由于许多临床医护人员尚未认识到药品不良反应监测的重要性，或者对药品不良反应的认识有片面性。临床药师通过查阅资料和深入病房了解情况，协助医师分析和处理药品不良反应，向患者作出合理解释，可以减轻药品不良反应带给患者的痛苦。临床药师在参与临床查房和治疗过程中，积极宣传《药品不良反应报告和监测管理办法》，通报国家药品不良反应中心公布的药品不良反应信息，认真协助填写不良反应报表，使发生的不良反应能够及时记录及上报；同时对临床反映出现ADR较多的药品，能及时向科主任反馈，采取更换厂家、更换批号或淘汰等办法更新药品。八、定期编辑《药讯》。宣传合理用药药讯是在院内开展合理用药宣传与药学服务交流的一种媒介。内容涉及查房中发现的问题、经验交流、ADR信息、新药介绍、合理用药及所收集的国内、外最新用药信息等，发放到临床医技科室供参考。临床药师将平时积累的典型临床用药问题，用文献综述、个案报道等形式整理报道，以便得到更广泛的关注；药讯还适当登载临床医护人员撰写的与用药相