临床合理用药管理制度

****院临床合理用药管理制度第一章总则第一条为加强临床用药管理，切实做到因病施治，合理、规范、安全、经济使用药物，根据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，制订临床合理用药管理实施意见。第二条医院临床用药管理检查小组要加强对临床用药的管理，认真履行监督、检查职责。第二章抗菌药物使用原则、指征、剂量、疗程第三条应用抗菌药物指征：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”。缺乏细菌或无其他病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第四条尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。住院患者在使用抗菌素前，应先留取相应标本作细菌培养及药物敏感试验。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可进行经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，根据药敏结果调整给药方案。对重症感染使用抗菌药物达7天以上，必须进行细菌培养及药物敏感性试验或病原学检测。应用抗菌药物超过7天未做细菌培养及药敏试验或病原学检测者均按不合理用药处理（结核病除外）。第五条应选用适宜的给药方案、剂量和疗程。（1）、轻症感染应选用口服给药，不必采用静脉或肌肉注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；局部好转能口服时应及早转为口服给药。（2）、抗菌药物的局部应用宜尽量避免，局部应用易引起过敏反应或导致耐药菌产生；治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物；抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如某些皮肤表层、口腔、阴道等黏膜表面的感染，包囊性厚壁脓肿及眼科感染等；局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类等易产生过敏反应的药物不局部应用，氨基糖苷类等中毒性药物不可局部滴耳。（3）、给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。剂量不宜过大或过小，过小起不了治疗作用，反可促使细菌产生耐药性，剂量过大易产生毒副作用。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（如中神以系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（高限）；而治疗单纯性下尿感染时，则可应用较小剂量（低限）。（4）、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药物代谢动力学和药效学相结合的原则给药，青毒素类、头孢菌素类和其他B内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日2~3次给药。氟奎诺酮类、氨基糖苷类可一日给药一次（重症感染例外）。（5）、疗程：抗菌物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布普菌病、结核病等不在此例。（6）、联合应用抗菌药物需有明确的指征：临床多数感染用一种抗菌药即可控制，联合用药徒然增加不良反应和治疗费用；同类药物联合应用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。下列情况时有联合用药指征：A、原菌尚未查明的严重感染、包括免疫缺陷者的严重感染。B、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。C、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心膜炎或败血症等重症感染。D、需长程治疗，但病原菌对某些药抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。E、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合仅适用于严重感染、败血症、结核病的治疗。第三章抗菌药物预防性应用的基本原则第六条内科及儿科预防用药：1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效。3、患者原疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物情况：普通感冒、麻诊、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第七条外科手术预防用药：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。1、清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：A手术范围大、时间长、污染机会增加；B、手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；C、异物植入手术，如人工关节置换等；E高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。外科预防用抗菌物的选择及给药方法：手术操作人员应有强烈责任感和无菌操作观念，严格洗手和消毒，不能信赖抗菌药物来预防感染。为预防术手切口感染，应针对性地选用药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量1500ml，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术的预防用药亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。根据我院医师以往用药习惯，对清洁或清洁一污染手术的预防用药暂控制在术后48小时以内，对较大型手术尤其是异物植入性手术其预防用药可酌情处长至5~7天，预防用药原则上只使用一种抗菌素。第四章抗菌素药物在特殊病理、生理状况患者中的应用第八条抗菌药物应用的特殊限制1、含B内酰胺酶抑制剂的复合剂不适用于新生儿和早产儿。2、氨基糖苷类抗菌类禁用于新生儿、妊娠期避免用氨基糖苷类抗菌素，氨基糖苷类抗菌素不宜与其它肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阴滞剂或强利尿剂使用。3、四环素类禁用于8岁以下儿童及妊娠期和哺乳期和肝病患者。4、氯霉素类禁用于早产儿、新生儿及妊娠期和哺乳期。5、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。6、林可、克林霉素类禁用于新生儿。7、妊娠期3个月内、哺乳期禁用甲硝唑、替硝唑类药物。哺乳期确需应用的，应停止哺乳。8、18岁以下未成年人、妊娠期、哺乳期避免使用喹诺酮类抗菌药。9、其余参见《抗菌药物临床应用指导原则》。10、对不良反应明显或新上市的新药或药品价格较昂贵的抗菌药物的选用应从严控制，需院领导审批后才能使用。第五章不合理用药范围第九条各级医师应加强专业理论学习，掌握各种药物的适应症、禁忌症和不良反应，严格实行规范、合理、安全用药。首先药物应用要有明确的指征，不能无指征地使用药物；比如参麦注射液、生脉注射液主要用于冠心病、心功能不全、心力衰竭、心源性休克等症状的治疗。其次要根据患者生理病理特点、疾病轻重、药剂价格及患者的经济承受能力等因素综合考虑，注意用药剂量、疗程时间。第三要严格按药品内包装说明书（注：并非生产厂家的宣传彩页资料）规定的适应症范围和药物用量范围用药，严禁超范围用药。1、超出第二章、第三章、第四章相关规定的均属不合理用药范围。2、临床药物应用要避免重复或重叠使用。比如能量合剂、ATP（三磷酸腺苷二钠）、COA等同时使用；了哥王与炎立消同时使用；复方丹参、丹参、血塞通、血栓通、银杏、灯盏花素等同时使用；新凝灵、立止血、血凝酶等同时使用；参麦、生脉同时使用；小牛血注射液、脑蛋白水解物同时使用等等均属此类情况。凡二种或二种以上同类药物同时使用者均属不合理用药。3、一般外伤、软组织挫伤以及操作严谨的一般外科手术后无使用止血药物的必要，需使用止血药物，应有明确指征，应控制一定的疗程，病程记录应有明确说明，否则属不合理用药。4、除中、大手术后、重病无法进食、维生素缺乏症患者外，可以进食的病人临床不得使用静滴水溶性维生素，否则属不合理用药。5、非糖尿病或血糖升高病人，临床使用安命或天命氨基酸滴注，属不合理用药。6、按药品内包装使用说明书，能量合剂仅用于肝炎、肾炎、肝硬化、心力衰竭；环磷腺葡萄胺仅用心力衰竭、心肌炎（病）、冠心病等；三磷酸腺苷二钠仅用于进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌病及肝炎等辅助治疗；二丁酰环磷腺苷钙用于心绞痛、急性心肌梗死的辅助治疗；三磷酸胞苷二钠用于脑震荡及后遗症、脑出血后遗症、植物神经功能紊乱、神经官能症、心功不全及进行性肌萎缩等等，凡超出药品内包装说明书规定的适应症和用药量范围的用药，均属不全理用药。7、门诊处方用药一般给3至5日用量，最多不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量，而对某些慢性病、老年病等，处方用量可适当延长（不超过一个月）。门诊处方用药应选用疗效确切、安全、经济、使用方便的品种。8、医生开具处方应注明临床诊断，书写用量药品名称、剂量、规格、用治、用量要准确规范，以便于检查处方用药与临床诊断的合理性及是否有重复给药现象。9、其他情形：教科书、诊疗常规及卫生法律法规等规定的其他情形。第六章检查、监督第十条每月检查小组对全院出科病历进行全面检查，医院安排专职检查人员二人每周一至五下午和周六上午检查出科病历，检查小组每1-2周安排1次进行全面复查，对有疑议情况进行讨论并作出相应结论。每月全院通报一次。第七章处罚第十一条对检查到的不合理用药，每项、每日扣一分，每月通报检查扣分结果，按一分占个人奖金1%的比例进行处罚（按科室平均奖），在每季度的奖金中扣除。第十二条麻醉科药品（含镇痛泵药品）费用控制在病人手术费用的35%以内，按月由信息中心平均统计结果，每超出1%扣1分，按1分占麻醉科奖金1%的比例扣当月奖金（按季度累计总扣）。第十三条每扣分达100分、150分、200分以上时，由医务科对当事医师书面告诫一次。一年内扣分累计达250分以上的医师说明其医学专业知识水平有限、基本知识不够、医德医风差，将书面通报全院，同时给予低聘一级职称或延迟一年晋升处理。对降级使用者，经学习提高、确有改正的，半年后可提出收面申请，经院长办公会议讨论审核可恢复原来职称。第十四条本办法从发文之日起实施；本办法如有不完善之处，医院可酌情进行修订。