临床教学查房规范--李晓丹.

南方医科大学珠江医院内科学教研室李晓丹临床教学查房规范组织和管理（略）目的和意义具体实施*基本原则*定义和分类定义和分类定义：临床教学查房是临床带教老师带领实习医师（主要教学对象）和其他各级医师，对特定病例进行以向接受医学教育者传授知识为目的的一项重要临床教学活动。分类：按组织形式分为:全院教学查房（观摩性）全科教学查房（科主任主持）医疗组教学查房（医疗组负责人主持）实习组教学查房（带教老师主持）按主持教师专业职称分为:主任医师或副主任医师查房主治医师查房（高年资）住院医师查房加深对理论与实践、共性与个性之间关系的理解，加强“三基”的掌握。熟悉临床工作基本程序。加强收集临床资料的基本技能。培养缜密严谨的临床思维。是医科大学临床医学院履行临床教学职能的重要手段之一。是主要针对实习生的一项重要的临床教学活动。履行临床医学院临床教学职能解决医学生理论与实践相结合的问题医院对主持教师提出专业造诣和人文素质的双重要求。锻炼和提升教师的临床实践教学能力。锻炼教师良好的口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析创新能力。师资综合教学能力的锻炼和提升学生教师目的和意义基本原则*1、清晰界定教学查房的定义严格区分教学查房与其他医疗、教学活动的区别；明确教学查房的目标、形式与内涵；避免成为医疗查房、理论授课、专业讲座、病例讨论或见习示范。协和大查房全院疑难病例讨论2、严格依托临床真实病例展开选择具有一定典型性的；或便于对某一症候群进行讨论分析的；或取得明显治疗效果的；常见病、多发病病例。勿选择罕见病或诊断不明确的疑难杂症。查房各环节始终紧密结合该病例的特点。可选取诊断、鉴别诊断、治疗中的主要问题进行查房，不必面面俱到。3、启发式、讨论式教学贯穿始终避免填鸭式、灌输式教学注重查房的生动性、趣味性、互动性注重知识的提炼和梳理培养学生严谨缜密的诊断思维4、加强“三基”的理解和掌握训练学生完整收集临床资料的能力；（问诊、体格检查、辅助检查的选择和结果分析等）对临床资料进行归纳判断和逻辑推理的能力；规范医疗文书书写。问诊、查体、写病历—实习生基本功5、体现最新研究进展和方向介绍最新研究成果，诊断、治疗新技术。注意时间、比例、程度的把控。6、适当应用双语教学专业词汇，重要概念。7、专业素质与人文素质教育相融合言传身教，培养交流、沟通技巧。加强医德医风、伦理意识和人文关怀。8、保证学生的主动参与，取得查房预期效果明确要求，提前下发资料，注重过程性评价。基本原则：“理论与实践、教学与医疗、科学与人文”三结合；突出“针对性、规范性、专业性、创新性”特点；以提高医学生临床基本技能、培养其严谨缜密的临床思维、分析和解决临床实际问题的能力为目标。“病例讨论，有恒为贵”--协和沈悌教授协和大查房教学查房的具体实施*（一）教学查房准备：病例准备：主持教师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题。医疗文书准备：该病例的医疗文书需完整、规范、详实、专业。患者准备：提前征得患者的同意，做好思想工作，取得其配合与理解。病房准备：清理病房，关闭电视，停止可以暂缓的医疗护理操作。家属及其他无关人员暂时离开病房。场地及设施准备：准备示教室、电脑、投影仪、查体推车及工具等。参与人员准备：主持教师--准备查房教案、查房课件，全面、深入地掌握该病例特点；主管医生--熟悉病例，掌握病情最新进展，收集近期需解决的问题；实习学生--管床实习生准备汇报病史及专科查体，其他学生提前熟悉病例。（二）教学查房实施：参加人员态度端正，着装整洁，进入特殊病房时按要求着装。手机静音，查房过程中勿接、打手机，勿交头接耳。主持教师用普通话进行查房。第一阶段：示教室明确查房任务（3-5分钟）主持教师介绍自己，告知教学查房病种、床位号、患者姓名，交待查房重点和难点内容，指出需注意的事宜。交待查房纪律。第二阶段：病房查房（15-20分钟）查房人员戴口罩、帽子。洗手。管床实习医生准备查体推车，查体工具齐备（听诊器、血压计、体温计、压舌板、手电筒、近视力表、酒精、棉签、记号笔、两把直尺、软尺、叩诊锤、大头针等）。查房人员进入病房顺序：①主持教师→②上级医生→③实习医生（带病历）→④管床护士（推入查体推车）→⑤其他观摩人员。查房站位：（1）主持教师（A）站在病床右侧；（2）管床实习医生（B）站在查房主持者右边；（3）上级医生（C、D）站在病床左侧；（4）主管护师（E）和其他人员（F）站在病床的床尾。CD床头EFABA：主持教师B：管床实习医生C:主治医生D：住院医生E:护理人员F：其他人员（也可B站在C处）。关于站位，各机构规定不一。查房内容：1、汇报病史：问候患者，说明查房目的，请求其予以配合；实习医生将病历双手呈递给主持教师，脱稿汇报病史（全面系统，重点突出），提出诊疗过程中的疑点和困惑；上级医生对实习医生汇报内容中的不足进行补充，提出需要解决的问题；主持教师补充询问、核实病史并阐明其目的和意义；点评实习生汇报病史的情况，引导其严谨、规范地运用术语正确汇报病史的要领；对病历作简要评价，纠正不规范的书写内容。2、体格检查：实习医生对患者进行重点体格检查突出疾病和专科检查特点；顺序准确、手法规范，动作轻柔，体现爱伤观念。主持教师对实习生医生的查体予以评价；验证阳性体征；指出、纠正学生查体中的错误；指导学生与患者的沟通技巧和人文关怀。主持教师做规范查体示范；避免成为诊断学查体带教课或体征见习课。3、告别：床边查房结束，感谢患者的配合。向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。查房人员步出病房顺序：①其他观摩人员→②主持教师→③上级医生→④实习医生→⑤管床护士（推出查体推车）。病房查房环节需注意的问题：突出管床实习医生的临床能力，同时保护其在患者面前的权威。提升上级医生的临床带教综合能力。顾及患者感受，如病情特殊，可安排在单独病房内进行查房。如病情内容对患者可能有不良心理影响的可在示教室内进行病史汇报。控制床边查房的时间。保持病房安静，遵守秩序，避免影响其他患者。第三阶段：示教室讨论（20-30分钟）1、主持教师总结患者病史特点。2、围绕教学查房目标对病例展开讨论体现诊断思维病情特点、诊断依据与鉴别诊断、辅检判读及意义、治疗方案选择、预后判断等。以多媒体（文字+图片+视频）为载体，有鉴别诊断意义的重要资料需有所体现并重点讲解。3、医疗文书点评和指导格式、内容、时限、签名。医嘱、病程记录的质量。避免成为又一次的理论授课或专业讲座。4、教学查房小结：归纳本次查房重点内容，总结查房是否达到预期目标；点评实习医生及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见；布置思考题，提供参考书、专业期刊或学习网站供学生拓展学习；提出问题和布置下一次查房内容，要求实习生作好准备。宣布本次教学查房结束。示教室讨论环节需注意的问题：始终紧密围绕病例进行。涉及的专业知识深度和广度适宜。重点培养临床思维。诊断依据充分，逻辑主线清晰，鉴别诊断要点明确，诊断准确师生互动尤为重要。师生双方问题预设，讨论过程随时提问主持教师提出问题需体现梯次对学生的提问--较为基础，重要的概念和知识点的掌握;对上级医生的提问--具一定深度，临床资料的收集与分析判断鉴别诊断思路新技术、新进展等方面着眼。教学查房程序主持教师布置查房任务，确定查房具体目标，宣布查房纪律，宣布查房开始；上述两个环节中分别总结问诊、查体结果；致谢、告别患者；查房人员步出病房；实习生进行重点查体，主持教师指导点评并做查体示范；紧密结合病例和查房目标对病例展开讨论；查房人员按顺序进入病房、站位；主持教师与患者打招呼，自我介绍，说明目的；学生脱稿汇报病情特点，上级医师补充，查房教师核实、补问病史；查房小结，宣布查房结束。示教室病房示教室TheEnd谢谢!