临床监测系统.

2012-12-10临床监测系统高宗伟麻醉与镇静深度监测概述1.知晓与麻醉深度监测2.传统监测3.数量化脑电在麻醉中的应用4.诱发电位5.心率变异指数6.理想麻醉与镇静状态基本概念麻醉（Anesthesia）：麻醉是指借助于药物等方法而产生的全身或局部感觉(特别是痛觉)的消失及记忆遗忘状态全麻（GA）：通过引起可逆的中枢神经系统的抑制和兴奋,从而达到意识消失和止痛的目的麻醉深度：全身麻醉的深度镇静（睡眠、无意识）肌松（有利于手术操作）镇痛（抑制交感神经过度兴奋）全麻的主要元素二、传统监测★MAC及麻醉气体监护★血液动力学参数(HR、BP、SPO2、CI等)★体征★CAPNOGRAM三.数量化脑电在麻醉中的应用脑电图（EEG）：脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后电位的总和快速傅立叶变换(FFT)技术处理的EEG原理：将时间-振幅关系的原始脑电波转换成频率-功率的关系,将一段时间内复杂的原始脑电波转化为相当量的正弦波,观察各频率脑电波的功率变化.(1)三维压缩频谱图(CSA):X轴代表频率,Y轴代表功率,Z轴代表时间;(2)四种脑电波的相对功率:δ波(0～4Hz)、θ波(4～8Hz)α波(8～13Hz)、β波(13～30Hz);(3)SEF、MF趋势曲线变化(4)数量化参数:双谱指数(BIS);边缘频率(SEF)中频率(MF);δ比率(δR)δ波的功率/(α+β)波的功率3.脑电双频指数(BIS)与麻醉深度监测基本原理正常睡眠与BISBIS与其他麻醉深度监测方法的比较BIS的临床应用BIS的研究进展A.基本原理BIS：主要反应EEG信号中频率间相位偶联的一种复合指数，以0--100来定量不同脑电信号频率的联系程度。清醒状态：高BIS值，反映良好的皮层完整性。麻醉状态：低BIS值，反映低频高频成分异相。BIS是目前麻醉深度监测最理想的指标，可定量反映不同麻醉药对意识和记忆抑制的程度,已被FDA认可。基本原理麻醉药对EEG的影响机制：1.直接作用于皮层2.作用于皮层下，通过纤维投射3.通过影响大脑其它结构影响意识和记忆BIS评价EEG的三个特征：1.极高波活动与高波+低波活动的比例（相对比率）2.极高波位相关系3.爆发性抑制现象基本原理BIS的特征：加入相位变化的信息，产生一个比功率谱更全面的来自Fourier变换的数字化脑电信息，能更好地表现各种临床情况发生的EEG变化全貌。BIS技术的关键：收集数千患者EEG资料建库，以统计学为基础，经验地运用描记波组合，而不是单个描记波。B.正常睡眠与BIS睡眠分期脑电特征BIS浅睡眠高频/低幅75-90梭状波、波慢波睡眠高幅/低频20-70波、波幅上升快眼运动（REM）高频/低幅75-92肌力下降、眼球运动正常睡眠与BISBIS的改变敏感地反映自然睡眠深度的改变BIS是清醒水平的非特异测量方法尚不能分辨出BIS改变是内源性睡眠还是外源性药物的作用C.BIS与其他麻醉深度监测方法的比较传统的脑电参数（SEF、MF）记忆和对指令的应对反应与SEF吻合差孤立前臂技术（IFC）特异性差，明显的滞后性，不能预测意识的恢复和预防麻醉不足的发生自主额肌电（SEMG）由内脏传出神经控制，与意识活动有关，但不特异反映脑的意识活动。最大缺陷是受肌松药抑制BIS的临床应用采用BIS监测，可定量的评估患者使用麻醉药物后的镇静深度。宾西法尼亚州立医学院的研究显示，平均每例患者可节省18%的镇静费用，并且术中不良记忆的发生率下降78%麻醉患者的镇静费用术中不良记忆的发生率BIS的临床应用重症患者在ICU行机械通气等治疗时同样应将BIS作为常规监测指标，Lewis等医师的研究证实使用BIS监测可减少患者可节省58%的镇静费用领先医疗设备机构的认证ICU患者每月的镇静费用D.BIS的临床应用E.BIS的研究进展BIS能反映Propofol、ENF等药物的良好的量-效关系，作为麻醉药药代动力学的指标。（Glass,1995）BIS与镇静评分的良好相关性。（Kearse,1997)术中记忆损害与BIS的改变依赖于镇静水平（Liu.1998)BIS可明显缩短患者苏醒和拔管的时间（Song,1999)镇静浓度的阿片类药物不影响BIS，说明镇静药与镇痛药作用机制的差异（Chaves,1998)呼吸功能监测血流动力学监测血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床诊断与治疗提供数字化的依据。分类•无创伤性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。•创伤性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。监测指标（无创）心律和心率血氧饱和度血压周围循环功能监测毛细血管充盈时间：正常2～3秒。体温：中心温度与足趾温度差2℃尿量：0.5ml/kg/h（反应微循环的最好指标）手指扪脉听诊器心电图脉搏氧饱和度自动化无创性血压创伤性动脉压测量法适应证1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术2、体外循环心内直视手术3、需行低温或控制性降压的手术4、严重低血压、休克待需反复测量血压的手术5、需反复采取动脉血样作血气等测量的病人6、需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人7、呼吸心跳停止后复苏的病人穿刺途径最常选用的是桡动脉，以下依次为肱动脉、足背动脉、股动脉和腋动脉。选桡动脉时可作Allen试验，但其临床指导意义不大，不必过分强调。测压途径桡动脉穿刺术注意事项、并发症及防治注意事项：1、IAP值与NIBP值有差异2、部位之间有差异3、校对零点4、定期校正监测仪并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。预防：1、无菌；2、减少损伤；3、肝素稀释液冲洗；4、留置时间不宜过长。动脉血压参数圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。动脉压波形异常动脉压波形不规则波波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常患者。动脉压波形异常动脉压波形高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。动脉压波形异常动脉压波形低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征。动脉压波形异常动脉压波形中心静脉压监测中心静脉穿刺的适应症严重创伤、休克和急性循环功能衰竭危重病人需要监测中心静脉压各种心脏、大血管手术以及其他手术需要长期输液或静脉抗生素、化疗病人外周静脉穿刺有困难的病人需要长期胃肠外营养支持的病人需要紧急安装临时心脏起搏器的病人穿刺途径颈内静脉穿刺入路中心静脉压的测定作中心静脉压测定所用的穿刺针不应小于16G，以保证管道通畅，同时应注意调整零点，使用呼吸机的病人在测定中心静脉压时最好暂时停用呼吸机。1.正常中心静脉压应为6-12cmH2o,决定中心静脉压的因素有心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉回心血量和肺循环阻力等，其中最重要的是静脉回心血量和右心排血量之间的关系。2.不应单纯强调中心静脉压的绝对值，更应该观察中心静脉压的动态变化过程。影响CVP测定值的因素a导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内，成人置管13~15cmb标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时在第四肋间腋中线水平，侧卧位时相当于胸骨右缘第四肋间水平；c胸内压：右心室有效充盈压=CVP—心室外壁压（胸内压），因此，任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值。d测压系统的通畅度。呼吸影响自主呼吸时，胸内压及心脏周围压下降，使CVP降低，不管是自主呼吸或正压通气，应在呼气末记录心脏充盈压。并发症与防治1.感染2.出血和血肿3.气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤引起中心静脉压变化的原因及处理原则CVPBP原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好适当补充血容量血容量轻度不足高低心功能差强心、利尿、纠正酸中毒,心排血量不足适当控制补液量并谨慎使用扩血管药物高正常容量血管过度收缩控制补液量，使用血管扩肺循环阻力增加张药扩张容量血管和肺血管正常低心脏排血功能降低强心、补液试验，血容量容量血管过度收缩不足时适当补液血容量不足或已足补液试验取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全。SWAN-GANZS导管肺动脉导管测压适应证1、ARDS患者的诊治。2、低血容量休克患者的扩容监测。3、指导与评价血管活性药物治疗时的效果。4、急性心肌梗死患者的预后估计。5、区别心源性与非心源性肺水肿。血流动力学Swan-Ganz导管1970年进入临床最初作用测压采血样提供单靠临床检查所得不到的信息指导正确的诊断和治疗措施区别心源性和非心源性肺水肿指导正性肌力和血管活性药应用诊断肺动脉高压早期诊断心肌缺血判断左心前负荷指导液体疗法有助于分析氧供氧耗Swan-Ganz导管的结构第一腔（黄管）：通顶端，可测PAP、PAWP第二腔（蓝管）：离顶端30cm的导管侧面，可测RAP,输液，注测定剂第三腔（红管）：通充气囊1~1.5ml第四腔：离顶端4cm的热敏电阻SWAN-GANZ导管S_G-19气囊充气口CVP出口热敏感应点气囊PAP出口PAPCVP热敏连接器静脉右心房右房压(RAP)右心室右室压(RVP)肺动脉肺动脉压(PAP)肺动脉分支肺楔压(PAWP)Swan-Ganz导管的操作方法根据长度：右心房—20~35cm右心室—35~45cm肺动脉—40~50cm肺小动脉—50~55cm根据波形：禁忌证左束支传导阻滞的患者有明显的出血倾向影响Swan-Ganz导管测量的因素调零有误导管内混有气泡、血栓，或管道密封不严、打结等可造成波形和压力衰减气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测量PAWP失败，此时PAWP的波形往往向上或向下成一直线仪器故障导管进入不适当的肺动脉可影响测压的准确性。在肺中、上部，通气多、血流少，肺内压大于血管内压，血管可能处于关闭状态，如果插入该区域的肺动脉分支，所测压力可能不能准确反映肺动脉压力，其特点为压力曲线随呼吸呈周期性变化。肺下部血管内压大于肺内压，血流通畅，故正确的导管位置应插入肺下部动脉内，X线下相当于左心房水平。肺小动脉导管测压过程*导管前端在右心房时的波形S_G-22理想导管位置的特征PAP和PAWP波形可通过气囊的充盈与开放而转换；PAWP应小于或等于肺动脉舒张压；气囊充气后，由导管顶端抽取的血应是氧合血。漂浮导管操作失败原因导管进入锁骨下静脉导管前端堵塞病人体位改变导管进入下腔静脉PAWP不同程度升高的后果PAWP18mmHg:罕见发生肺淤血PAWP18~20mmHg:开始发生肺淤血PAWP21~25mmHg:轻~中度肺淤血PAWP26~30mmHg:中~重度肺淤血PAWP30mmHg:可发生急性肺水肿急性心肌梗死时的PAWP监测PAWP的目的在于给左心室选择最适宜的前负荷，使之维持既不会导致肺淤血又可为最大限度地利用Frank-Starling原理所需的足够的前负荷，从而使心肌纤维适当地伸长以维持足够的心输出量，最佳值是PAWP维持在15~20mmHg,当急性心肌梗死时，心室长度-张力曲线的顶峰发生在左室充盈压20~24mmHg范围，超过此值，心功能极少改善反而有害。故在急性心肌梗死时，在血流动力学监测下可使PAWP调整到上述范围。StarlingLaw:在一定范围内，心脏的血液量越大则STROKEVOLUME越大，换句话说，心脏内血液量越大则心肌伸张越多，心肌收缩越强，排出的STROKEVOLUME越增加C.O.PAW(preload