临床科研思维.

临床科研思维一、科学研究的定义以科学的观点和方法，对未知事物进行探索、观察和分析，从而发现有关科学知识（理论和技术）的认识活动与行为科学研究“research”——反复探索科学精神的内涵客观的依据理性的怀疑多元的思考平权的争论实践的检验••“疑”字是核心，是关键。理性的怀疑，不疑不会有异，无异不会有新。只有生疑、存疑、质疑，才能有新发现，新发明用敏感的嗅觉开启智慧之门五大要素狗---200余万种不同浓度气味/猎犬、警犬、缉私犬、勘探犬等大象---视力差/全靠嗅觉骆驼---能闻出80KM外雨水气味牛---能嗅出浓度低于10万分之一的氨液鱼---比猎犬强4倍/如能嗅出水中含800亿分之一的人体分泌物左旋羟基丙氨酸动物的嗅觉小故事---鱼儿为什么“退避三舍”老布什最爱钓鱼，可鱼儿很少上他的钩。研究者发现布什留在钓竿上的指纹中含有高于正常人水平的左旋羟基丙氨酸2005年诺贝尔医学奖1979年，42岁的澳大利亚皇家帕斯医院病理学家沃伦在胃炎患者的胃活检标本中观察到，在胃粘膜表层有呈弯曲状的细菌。继而发现与细菌相邻的胃粘膜都明显受损。提出细菌导致一个关于胃炎发生的新假说。1981年，30岁的马歇尔来到帕斯医院进行内科学实习，消化科主任沃特斯（Waters）便建议马歇尔与沃伦合作，研究一下细菌与胃炎的关系在包括“柳叶刀”（Lancet）等医学杂志上发表多篇研究论文马歇尔“以身试法满足科赫法则的要求沃伦J.RobinWarren马歇尔BarryJ.Marshall科学（Science）源于拉丁文“Scientia”1893康有为1896严复《天演论》、《原富》医学科学是关于人体及其疾病的科学基础医学——认识健康与疾病相互转化规律预防医学——防止发生健康向疾病转化临床医学——促进疾病向健康转化康复医学——恢复健康所应有的功能指能动地探索人体生命本质和疾病现象，揭示健康与疾病相互转化的规律，寻求防病治病和恢复健康方法的认识活动与行为医学科学研究医学科学研究的类型基础研究应用研究发展研究基础研究（fundamentalresearch）认识生命和疾病现象，揭示生命和疾病本质，探索健康与疾病相互转化的规律应用基础研究认识人体生理和疾病变化，探索疾病病因、发病机理及病程转归如原发性肝癌多基因甲基化的临床意义应用研究（appliedresearch）为解决临床防病治病中的各种实际问题而进行的研究如疾病的诊断、预防、治疗、康复的新方法与新技术的研究；新药、新生物制品的筛选和药理、毒理的研究；新医疗器械的模型设计等肝门部胆管癌手术入路的研究发展研究（developmentresearch）运用基础研究和应用研究新成果，对现有疾病诊断、预防、治疗、康复技术等进行实质性改进提高如新药、新生物制品、新医疗器械的研制开发与中试；运用生物技术对医用微生物、动物、药用植物进行性能改良及其它细菌耐药性检测、耐药机制研究及其临床应用132三类研究的侧重点某疾病发病规律或发病机理的研究某疾病诊断或治疗方法的研究某疾病诊断或治疗方法的应用和改进•发表论文？晋升晋级需要？•解决临床医学中存在的问题：基础研究与临床工作的脱节已成为阻碍临床医学发展的主要原因。在医学研究领域，基础研究早已进入了分子水平，但临床工作却还停留在细胞水平的状况较为普遍。因此，临床科研就是要将这种脱节如何结合在一起二、为什么要开展临床科研工作？2009年中国SCI论文11.2万篇(仅次于美国)乌利希国际期刊指南（Ulrich'sPeriodicalsDirectory）34%与2%1973年~1995年美国恶性肿瘤病死率＜65岁以下的人群中，病死率由1973年的21％上升到1995年的26％＞65岁以上的病死率也由1974年的16％上升到1995年的23％但在这20年中，美国的肿瘤基础研究在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体及各种导向药物的研究方面都已取得了重大成果1997年美国国立癌症研究所调查报告为什么会出现这样大的差距，正是基础与临床的脱节，没有及时使这些成果从实验室走进临床，造福病人临床医学的发展远远滞后于基础研究医疗病人科研创造医学理论应用医学理论医学研究的目的医学研究对临床医生的重要性医生科研医学家医疗名医学术性技术性医疗医学研究对学科发展的重要性医疗科研学术水平学术地位人类认识自身的过程远比阿波罗登月计划更加伟大和艰难胃癌生物学行为胆石成因循证医学----EN/鼻空肠导管与鼻胃导管/APACHEⅡ评分、C反应蛋白、疼痛模式无差异善得定/不降低外科手术、脓毒血症发生率和死亡率/不降低总体并发症发生率医学发展总是落后人类发展会做会讲会写（裘法祖）临床（clinic）工作≠临床科学（science）研究外科医生需具有老鹰之目(eyeofaneagle)雄狮之心(heartofalion)巧妇之手(handofawoman)学者之智(mindofascholar)——徐荣楠三、临床科研的选题“提出一个问题，往往比解决一个问题更重要，因为解决问题也许仅仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新问题，新的可能性，从新的角度看旧的问题，则需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。”----爱因斯坦科学研究就是提出问题和解决问题的过程提出一个重要而恰当的问题Askagoodquestion用可靠的方法去回答这个问题Answeritreliably“可靠的方法”保证结果尽可能接近真实的方法临床研究的精髓---问题2007年度安徽省科技奖医药卫生专业组项目人未成熟卵体外培养成熟的研究及临床应用卵胞浆内单精子注射术在男性不育中临床应用及相关遗传安全性研究遗传易感性、免疫异常与系统性红斑狼疮发病和预后的研究细菌鉴定药敏试验方法及其分析仪器的临床应用研究细菌耐药性检测、耐药机制研究及其临床应用MICM分型技术在白血病诊断和疗效监测中的应用研究Cockett综合征并发下肢深静脉血栓外科治疗的基础与临床研究同种异体原位心脏移植和心肺联合移植的临床应用研究炎症性脱髓鞘性多发性神经病基础和临床研究胃癌、食管癌幽门螺杆菌及其L型感染的研究健脾化湿通络法治疗类风湿关节炎的临床和实验研究ApoE基因型与轻度认知损害相关生物学特性的研究腔内隔绝术治疗主动脉夹层及胸主动脉瘤临床研究2007年度安徽省科技奖医药卫生专业组项目ACEI和AT1受体拮抗剂防治糖尿病的临床和基础研究多发性骨髓瘤塑料包埋切片血管生成调控因子表达的研究多源性供血腹部皮瓣再造阴茎术的研究血吸虫病流行程度评估及化疗目标人群确认的方法学研究调强适形放射治疗头颈颅脑肿瘤怀远县黄疸出血群钩端螺旋体病的研究腔镜下甲状腺切除术的临床应用研究2008年度安徽省科技奖医药卫生专业组项目葛酮通络胶囊速效心痛滴丸肿瘤标记物p185单抗诊断试剂盒的研制和开发及抗体靶向药物的研制果糖原料及注射液严重烧伤早期损害发生机制及防治策略的研究一氧化氮在麻醉中应用的基础和临床研究腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的实验和临床研究全麻病人麻醉诱导药物的优化配伍方案川芎嗪对内皮、心肌保护及防治冠状动脉搭桥术后再狭窄的系列研究缩窄回肠悬吊增强可控性膀胱术的临床研究《安徽中药志》编著与安徽中药资源研究安徽省既往有偿供血人群集中地区艾滋病流行病学与控制策略研究经寰枢椎椎弓根钉棒(板)固定治疗创伤性寰枢椎不稳的临床应用研究《医院疫情及突发公共卫生事件网络报告与监控自动化系统》2008年度安徽省科技奖医药卫生专业组项目点灸特定穴治疗功能性消化不良有色金属企业职业伤害及控制策略研究遗传性及获得性出血性疾病的基础与临床研究食管曲张静脉气囊测压方法的临床应用及其检测技术研究Ⅱ型胶原在类风湿关节炎作用机制早期诊断和治疗中的系列研究经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗的临床应用研究儿童哮喘的现患调查、吸入疗法及肺功能对儿童哮喘诊治的应用研究脐血库的初步建立及临床应用研究介入内支撑技术在人体腔道狭窄和瘘中的应用拉米夫定对PBMC内HBV-DNA的阴转和细胞因子的诱导作用经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体腺瘤的基础研究与临床应用浅静脉—皮神经营养血管皮瓣修复下肢难治性组织缺损的应用研究骨增量和微创口腔种植技术的临床应用研究牙再植／移植的应用基础研究带蒂骨—骨膜肌瓣鼻腔粘骨膜下植入术治疗萎缩性鼻炎临床研究怀远县黄疸出血群钩端螺旋体病的研究食管曲张静脉气囊测压方法的临床应用及其检测技术研究遗传易感性、免疫异常与系统性红斑狼疮发病和预后的研究脐血库的初步建立及临床应用研究有人要没人搞我能搞如何选题临床科研的选题要遵循以下原则需要性----前提创新性----灵魂(在理论技术方法上有更新)科学性----客观规律目的性----预期需解决的问题可行性----条件与积累有可能完成实用性----有理论和应用价值转化或转换医学（TranslationalMedicine）与个性化医学（PersonalizedMedicine）及可预测性医学等一同构成系统医学（systemsmedicine）的体系转化医学的典型含义是将基础研究的成果转化成为患者提供真正治疗手段，强调的是从实验室到病床旁的联接通常被称为“从实验台到病床旁”(BenchtoBedside)转化医学四、实验设计的基本原则对照、随机、重复空白对照即对照组不施加任何处理因素实验对照对照组不施加处理因素，但施加某种实验因素，临床最常用标准对照不设立专门对照组，而是用现有的标准值或正常值做对照自身对照实验和对照在同一受试对象身上进行。类似的还有左右对照相互对照各实验组间互为对照，如比较新药与老药的疗效历史对照即以本人或他人过去的研究结果与本次研究结果作对照对照原则实验设计的首要条件对照的主要形式自愈性疾病在实验研究中，受试对象的分组应遵循随机化原则。随机化的含义就是指抽样或分配不受实验者的主观意愿或客观上无意识的影响。是保证实验中非处理因素均衡一致的另一重要手段随机化原则随机随意、随便1985~1996年35种中华医学系列杂志164篇随机对照实验（RCT）交代随机分组方法为15.2%错误者为5.5%机会均等≠重复原则重复是指实验重复次数多少和受试对象样本含量，同时，重复还包含实验方法的可重复性。样本含量越大或重复次数越多，实验方法重复的稳定性越好，说明实验研究的结果越真实临床上常用的是三个层次第一是基于个人的经验在少量的个体中应用第二个水平是基于别人的经验，可以由一个医生给数百个病人作出治疗第三个水平是基于科学水平的严格评估，可以跨区域推荐给广大的患者影响数万人如对肿瘤病人的处理方法需要高质量的证据支持推荐治疗方法的主要依据是风险与受益比治疗肝癌中依据研究设计强度和终点受益评估的依据国际抗癌机构（nationalcancerinstitute）分类随机对照设计meta分析=1（双盲1i非盲1ii）非随机对照=2病例系列=3（群体样本（case-series）3i，非群体但连续的3ii，非连续的3iii）终点：生存（A），特殊原因死亡（B），生存质量（C），间接参照物（D）——（无病生存（Di）无进展生存（Dii）肿瘤反应（Diii）治疗评估受益依据外科治疗手术切除增加生存3iiA辅助治疗不能肯定1iiA肝移植增加生存3iiA新辅助治疗有治疗反应2iiDiii局部区域的治疗经皮局部乙醇注射增加生存3iiA射频消融局部控制的更好1iiA动脉化疗有治疗反应3iiDiii内照射放疗有治疗反应3iiDiii全身治疗索拉菲尼增加生存1iA三苯氧胺无效1iA全身化疗无效1iA干扰素无效1Ia治疗肝癌中依据研究设计强度和终点受益评估的依据内科治疗现状：化疗治疗方案临床研究病例数有效率全身化疗阿霉素单药Ⅱ/Ⅲ100010-18%阿霉素联合方案(PIAF)Ⅱ/Ⅲ14426%顺铂Ⅱ4810%表阿霉素Ⅱ6211%米托蒽醌Ⅱ11816%5-FU,紫杉醇,依立替康Ⅱ/Ⅲ…10%抗雄激素Ⅲ37610%干扰素Ⅲ6010%奥曲肽（善得定）Ⅲ605%一项随机对照试验中，阿霉素治疗组25%的患者出现致死性并发症1卫生系列高级职称通过率约70%因综述因素未通过者约占1/3五、如何写综述综述写作中常见问题抄转过多题目不恰当内容不