临床药理学课后作业答案

临床药理学课后作业1.药物临床试验分期及各期的目的和意义是什么？答：I期临床试验：初步的临床药理学及人体安全性评价试验。观察人体对于新药的耐受程度和药代动力学，为制定给药方案提供依据。该期需要病例数较少，一般为20-80例。II期临床试验：治疗作用初步评价阶段。其目的是初步评价药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性，也包括为III期临床试验研究设计和给药剂量方案的确定提供依据。此阶段的研究设计可以根据具体的研究目的，采用多种形式，包括随机盲法对照临床试验。该期的病例数比一期多，一般为100-300例。III期临床试验：治疗作用确证阶段。其目的是进一步验证药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性，评价利益与风险关系，最终为药物注册申请获得批准提供充分的依据。试验一般应为具有足够样本量的随机盲法对照试验。该期的病例数更大，一般为1000-3000。IV期临床试验：新药上市后由申请人自主进行的应用研究阶段。其目的是考察在广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应;评价在普通或者特殊人群中使用的利益与风险关系;改进给药剂量等。2.耐受性试验分组及最小初试剂量是怎样确定的？3.什么是TDM？TDM的意义是什么？哪些药物需要进行TDM？答：治疗药物监测（简称TDM）是指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体），测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化。从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。在下列情况下，通常需要进行TDM:(1)药物的有效血浓度范围狭窄。此类药物多为治疗指数小的药物，如强心苷类，它们的有效剂量与中毒剂量接近，需要根据药代动力学原理和患者的具体情况仔细设计和调整给药方案，密切观察临床反应。(2)同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗忧郁症药。(3)具有非线性药代动力学特性的药物，如苯妥英钠，茶碱，水杨酸等。(4)肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经过肝代谢消除(利多卡因，茶碱等)或肾排泄(氨基糖苷类抗生素等)的药物时，以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。(5)长期用要的患者，依从性差，不按医嘱用药;或者某些药物长期使用后产生耐药性;或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高，以及原因不明的药效变化。(6)怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别。如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。(7)合并用药产生相互作用而影响疗效时。(8)药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢。(9)常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。(10)当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。4.个体化给药的意义是什么？如何做到给药个体化答：意义是推进个体化差异化用药理念，促进临床安全、有效、经济地用药，主要是通过临床诊断和药物基因组学为依据进行个体化用药的。临床诊断善于观察的医生都会发现每个病人对药物的反应是不一样的，显著的差异性与许多因素有关，年龄、性别、健康状况、是否正在服用其他药物等都决定一种药品能否奏效及有何副作用，他们会在临床诊疗过程中自觉地通过调整用药方式来应对这些差异性，这可以说是个体化用药的雏形。药物基因组学然而随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，单纯从年龄、性别和健康状况等角度出发进行所谓的“个体化用药”已远远不够。基因变异是出现任何表型变化的根本因素，遗传因素是导致药物反应个体化差异的源头，真正意义上的个体化用药是利用先进的分子生物学技术（包括基因芯片技术）对不同个体的药物相关基因（药物代谢酶、转运体和受体基因）进行解读，临床医生可以根据病人的基因型资料实施给药方案，并“量体裁衣”式地对病人合理用药，以提高药物的疗效，降低药物的毒副反应，同时减轻病人的痛苦和经济负担，这就是基因导向的个体化用药，它代表了药物基因组学与临床药物治疗的完美结合，具有划时代的意义。做到的方法：临床常用的方法有“稳态一点法”：即若所测血浓度与目标浓度相同，临床疗效又很满意，则可按原药量维持；若所测浓度（C）与目标浓度（C′）相差较大，可根据公式调整：D′=D×C′/C。（D=K．Vd．Css）。其中D为原剂量。使用该公式的前提是药物血浓度与剂量呈线性关系，所测血浓度必须为稳态前浓度。对非线性药物，还要根据计算或用正相直线图。“重复一点法”：即需要测定个体PK参数进行调量时，则需测二个剂量后的二个血浓度，必须在消除相的同一时间，算出K和Vd。（C2－C1）．e-k1/C。其中D为剂量，ι为给药间隔，C1、C2分别为二次测得的血浓度。K为消除速率常数，Vd为表现分布容积。该方法适合于这两次给药，不用等到血药浓度达稳态。若血管外给药，应注意在消除相采血。肾衰时的参数校正如下：－，Fu为药从尿中排出的分数。肌酐清除率由血清肌酐值求得：Clcr．－．f=Clcr．m×0．9。近年来兴起的群体药代动力学（PPK）研究及其计算机应用软件的问世，大大简化了获取个体PK参数的程序，可只根据病人自己的生物学资料和1～2个常规血药浓度值，输入相应的PPK软件程序即可快速求算出病人的个体PK参数，也就方便地得到了个体靶浓度、给药途径、剂量、间隔和疗程等，PPK为医师提供了科学用药的强有力工具5.妊娠期妇女药物代谢动力学有哪些特点？答：因胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性的生理变化。胎儿、胎盘的存在及激素的影响。药物在孕妇体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有不同程度的改变。l.药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期间胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱、使口服药物的吸收延缓，吸收峰值后推且峰值常偏低。另外，早孕时有些呕吐频繁的孕妇其口服药物的效果更受影响。2．药物的分布妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加。3．药物与蛋白结合妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。妊娠期很多蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。体外试验表明妊娠期药物非结合型增加的常用药有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。4．药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物排出减慢，从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。5．药物的排泄孕妇随心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，肌酐清除率也相应增加，从肾排出的过程加快，尤其某些主要从尿中排出的药物，如注射用硫酸镁、地高辛和碳酸锂等。但晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，又使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。6.新生儿用药应考虑哪些，新生儿黄疸及溶血症的合理用药原则是什么？答：1新生儿用药应考虑应及早用药：新生婴儿抗病力弱，往往起病较急，病情变化较快，而疾病的临床表现常不典型，不易被察觉。因此，必须观察病情，及早诊断，及时正确用药。如常见的新生儿败血症，常有发烧及白血球升高等现象，而仅表现出神情发呆，吃奶不香，如不能及时早治，正确用药，就会延误病情。2力欠佳，用药时如不仔细斟酌、精确计算，常会引起严重的中毒反应。如用氯霉素后可引起灰色综合症;磺胺类药及大量维生素K2等可引起新生儿高胆红素血症，甚至核黄疸;冬眠灵可引起高铁血红蛋白血症;大剂量使用链霉素，不仅可使听神经受到损害，而且还会引起昏迷，导致死亡。3迷，呼吸暂停，肌张力减低等;治疗皮肤病用的皮炎激素软膏，对婴儿大面积使用，可引起全身性水肿。这主要是由于新生儿皮肤薄嫩，皮肤黏膜相对大，有很强的呼吸作用。当有炎症或破损时，对药物的吸收作用更强更快。故不能把成人用的外用药随便用于婴儿。4片剂型药。因此丸、片剂均应研成粉或调配成液体，用滴管慢慢喂服，或下胃管喂食，病情重者尽可能静脉点滴给药。因为小儿新陈代谢旺盛，对药物的吸收快，排泄亦快，3～4次给予。尤其抗生素类药物，为了使血液内维持一定浓度，常把每日总量分为4～6次给予.治疗原则1.病因治疗。2.降低血清胆红素?尽早喂养?利于肠道正常菌群的建立?保持大便通畅?减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用蓝光疗法。3.保护肝脏?预防和控制病毒、细菌感染?避免使用对肝细胞有损害作用的药物。4.降低游离胆红素?适当的输入人血浆和白蛋白?防止胆红素脑病发生。5.纠正缺氧和水、电解质紊乱?维持酸碱平衡。7.老年人的药动学和药效学主要有有哪些变化？答：老年人的药动学特点主要体现在以下几个方面。①吸收。老年人与青年人相比，其胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。老年人的这些变化虽可影响药物的吸收，但经研究表明，大多数药物在老年人体内无论吸收速率或吸收量都与青年人并无显著差异。需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，则生物利用度大大降低。老年人常用泻药，它可使药物在肠道的吸收减少。②分布。影响药物在体内分布的因素有血流量、机体的组分、体液的pH值、药物与血浆蛋白的结合及药物与组织的结合等。a．血流量。心排血量在30岁以后每年递减l%，但这一因素与其他因素相比，不居重要地位。b．体液。随年龄增大而减少，但减少的是细胞内液，而细胞外液量并无改变，因而对药物分布的影响不大。c．体液pH值。青年人与老年人体液pH值差别微小，不致影响药物的分布。d．血浆蛋白含量。随年龄增长而有所降低，但药物与血浆蛋白的结合率变化不大。③排泄。‘肾脏是药物排泄的重要器官，老年人的肾血流量仅为成年人的50%,有功能的肾小球数减少，肾小球与肾小管的功能减退，因而肾小球的滤过、肾小管与集合管的分泌与重吸收功能均降低，结果药物的清除率降低，作用时间延长，其半衰期延长，药物在体内蓄积，增加毒副反应。对老年人用药的药动学影响方面，排泄是较重要的因素。④代谢。肝脏对药物的代谢具有重要的作用。老年人肝血流量减少，是使药物代谢降低的一个因素。实验表明，肝药酶（P450）活性的变化，在老年动物随年龄增长而下降，但在人尚缺乏直接资料。老年人的功能肝细胞减少，对药物的代谢也有一定影响。(2）老年期药效学特点临床经验显示老年人对药物的反应比年轻人强，由于药动学作用，即血药浓度随年龄的增长而增高；另一方面是药效学作用。①老年人随着脑的重量逐渐减轻，脑血流减少，脑内酶活性降低，神经递质功能也发生变化。②在心血管系统，老年人日受体的数量或密度随年龄增加而减少，亲和力降低，环腺昔酶活性也发生变化，因此老年人心血管功能减退，血压调节功能降低，凝血功能减弱等一系列变化均可影响药物的效应。如同样剂量的降压药，对老年人可以引起长时间明显的体位性低血压。③老年人体内内环境稳定调节功能降低，如体位的稳定性、直立性循环反应、体温调节、大肠与膀胧自由形控制等变化，均可影响药效，由此产生的药效反应个体差异较大，因而在老年人更须严密监护药物效应，勤于观察不良反应的发生。另外，老年人由于多病性，同时应用几种药物，故药物间的相互作用也影响着药效。8.药物不良反应的分类方法有哪些？基于机制的分类法与传统分类法相比扩充了哪些内容？9.常用的药品不良反应监测方法有哪些？有何优缺点？答：①自愿报告系统（SRS），又称黄卡制度，这是一种自愿而有组织的报告制度，当医疗机构、药品生产和经营企业的相关人员发现可疑的药物不良反应有关时，就应当填写药物不良反应报告表，逐级上报。②义务