临床血脂测定与应用

临床血脂测定与应用正常人体内血脂的产生、消耗或转化等维持动态平衡，所以血脂含量基本恒定不变。血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况，也是临床常规分析的重要指标。目前临床常规测定的项目主要有血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL－C）和高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL－C），有些还包括载脂蛋白AI（apolipoproteinAI，ApoAI）、载脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）和脂蛋白（a）［lipoprotein（a），LP（a）］。一、血脂与脂蛋白的生物化学血脂是血液中脂类物质的总称，包括中性脂肪即TG、胆固醇、磷脂（phospolipid，PL）、糖脂、类固醇和非酯化（游离）脂肪酸（freefattyacid，FFA）等。由于血浆中TG和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质组成一个亲水性的球形大分子，才能在血液中被运一般说来，人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。前者是指饮食摄入的胆固醇和TG在小肠中合成CM及其代谢过程；而后者则是指由肝脏合成VLDL，二、高脂血症高脂血症是指血浆中胆固醇和（或）TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也就是高脂蛋白血症。血浆中HDL－C降低也是一种血脂代谢紊乱。许多流行病学调查表明，脂质代谢紊乱与高脂血症是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的主要危险因素，如高胆固醇血症与高三酰甘油血症等。此外，高血压、吸烟、糖尿病属可改变的AS危险因素，年龄大、男性、女性绝经期后、CHD家族史属不可改变的AS危险因素，按病因高脂血症可分为：①原发性高脂血症；②继发性高脂血症，常见病因有糖尿病、甲状腺肌能减低、肾病综合征等。原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症，目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶、载脂蛋白及脂蛋白受体等基因缺陷。三、需要进行血脂检查的对象由于AS的发病是一个慢性过程，轻度血脂异常通常没有任何不舒服的感觉，这也是高脂血症的一个重要特点，所以尤其要注意没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。高脂血症较重的会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑卒中等严重疾病，并出现相应症状。少数高脂血症患者皮肤可以看到黄色瘤，它是发生在皮肤的局限性隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，边界清楚，质地比较柔软，常见于眼睑周围。家族遗传性高脂血症更容易出现黄色瘤。目前国内外专家建议下列成年人最需要进行血脂检查：1．已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；2．有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；3．有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；4．有黄瘤或黄疣者；5．有家族性高脂血症者；6．40岁以上男性及绝经期后女性。一般正常人每隔2至5年检查一次血脂就可以了，40岁以上人群最好每年至少检查一次血脂。儿童的血脂异常也应引起重视。研究发现，冠心病、动脉粥样硬化和高血压都起始于儿童或青少年时期，并已出现靶器官病理改变。冠心病的部分危险因素在儿童期即可存在并且加剧儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。此外，因肥胖所致的继发性高脂血症也是一个日趋严重的、全球关注的公共卫生问题。美国把有冠心病高危因素的2岁儿童也作为血脂检查对象：包括父母或祖父母在55岁前经冠脉造影诊断冠心病，包括曾经皮冠状动脉成形术，冠状动脉搭桥术或经确诊的心肌梗死、心绞痛、外周血管疾病、中风或猝死；父母有高脂血症。如从个体考虑，可从10岁开始监测；若血清TC＜4.4mmol/L，仅需从饮食和减少危险因素等方面进行预防，5年后再测TC；若血清TC在4.5～5.1mmol/L范围，应间隔一周，于同一实验室再测TC，两次结果的均值：＜4.4mmol／L，即正常；四、血脂测定项目的合理选择。目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定TC、TG、HDL－C及LDL－C这四项，若仅检测血清TC、TG是不足以反映脂质代谢紊乱的全貌，尽管TC（或）和TG属正常水平，其HDL－C，LDL－C有可能出现异常。有条件的实验室可测定ApoAI、ApoB及Lp（a）。五、减少分析前变异对血脂测定结果的影响（一）影响血脂准确测定的因素临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注。主要包括：1．生物学因素如个体间、性别、年龄和种族等。2．行为因素如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。3．临床因素①疾病继发（内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他）；②药物诱导（抗高血压药，免疫抑制剂及雌激素等）。4．标本收集与处理如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。（二）建议采取以下措施，1．血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。2．测定前24h内不应进行剧烈体育运动。3．如血脂检测异常，在进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周，因为血脂检查受许多因素的影响，如果一次检验结果接近或超过血脂异常判断值，应间隔1～2周，在同一家医院的实验室再次禁食12～14小时抽血复查，尽量减少或避免由于实验室误差或个体生理变异造成的假象。如果两次检测的结果都不正常，而且所得数值相差不超过10％（以血总胆固醇为例），就可以据此判断是否存在高脂血症或决定防治措施。4．虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12小时采血。具体做法：在采血前一天晚8点钟开始禁食（包括零食），可少量饮水。于次日早上8至10点采取静脉血，也就是应空腹12～14小时晨间取血。5．除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5分钟。6．静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1分钟。7．血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但现在主张一律用血清。如用EDTA作抗凝剂，分离血浆后应马上放在2～8℃保存，以防组分改变，测定结果需乘以1.03。8．血清标本应及时测定，如24小时内不能完成测定，可密封置于4℃保存1周，-20℃可保存数月，-70℃至少可保存半年；应避免标本反复冻溶。此外，抽血前最好停用影响血脂的药物（如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等）数天或数周，否则应记录用药情况。妊娠后期各项血脂都会增高，应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映其基本血脂水平。急性冠状事件发生后，应在24小时内抽血检查，否则因脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性。六、血脂水平的划分血脂水平受多种因素的影响，例如性别、年龄、遗传或生活方式等，因而不适合确立一个规定的正常值。世界各地不同人群血脂水平差异悬殊，如某些非洲民族的TC平均值低到3.1mmol中华医学会心血管病分会组织国内专家于1997年制订了我国《血脂异常防治指南》，指南采用其中的血脂水平异常的划分标准（新指南正在修订中）。目前国内外血脂水平的划分标准见表1。表1血脂水平的划分标准，mmol／L（mg／dl）项目划分水平我国血脂异常防治指南（1997）美国NCEP-ATPIII（2001）TC合适水平≤5.17（200）≤5.17（200）临界范围5.20—5.66（201—219）5.20—6.18（201—239）升高≥5.69（220）≥6.21（240）LDL-C合适水平≤3.10（120）≤2.59（100）**接近合适水平—2.59—3.34（100—130）**临界范围3.13—3.59（121—139）3.38—4.11（131—159）升高≥3.62（140）4.14—4.89(160—189)极高—≥4.92(190)HLD-C合适水平≥1.03（40）—减低≤0.90（35）＜1(40)升高—≥1.56(60)TG合适水平≤1.69（150）≤1.69(150)临界范围—1.69—2.25(150—199)升高＞1.69（150）2.26—5.63(200—499)极高—≥5.64(500)七、血脂测定方法与临床意义（一）TC测定1．方法血清TC测定一般用酶法如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（CHOD-PAP法）作为临床实验室测定血清TC的常规方法。TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后有下降趋势。中青年男性略高于女性，但绝经期后女性高于同龄男性。高胆固醇血症和AS的发生有密切关系，已通过动物实验、人体动脉粥样斑块的组织病理学和化学研究、临床上AS患者的血脂检查、遗传性高脂血症易早发冠心病、流行病学研究、干预性预防治疗试验的结果等研究证实。因此认为胆固醇是AS的重要危险因素之一。2．临床意义常用作AS预防、发病估计、治疗观察等的参考指标。TC升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等时。此外，吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩等也都可使TC升高。妊娠末3个月时，可能明显升高，产后恢复原有水平。TC降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养不良、巨细胞性贫血等。此外，女性月经期也可降低。（二）TG测定1．方法TG又称中性脂肪。TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。应注意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大，目前建议甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO－PAP法）作为临床实验室测定血清TG的常规方法。）2．临床意度TG升高可见于家族性高TG血症、家族性混合性高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合症、甲状腺功能减退、胆道梗塞、糖原累积症、妊娠、口服避孕药、酗酒、急性胰腺炎［＞1000mg／dl（11.3mmol／L）」。前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。TG降低可见于慢性阻塞性肺疾患、脑梗死、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、营养不良、吸收不良综合症、先天性a－β脂蛋白血症等。还可见于过度饥饿、运动等。（三）HDL－C测定1．方法许多因素影响HDL－C的水平，包括家族史、年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。目前建议用双试剂的直接匀相测定法（homogeneousmethod）作为临床实验室测定血清HDL－C的常规方法。2．临床意义流行病学研究表明HDL-C与冠心病的发展成负相关关系，HDL-C值低的个体患冠心病的危险性增加，相反HDL-C水平高者，患冠心病的可能性小，所以HDL-C可用于评价患冠心病的危险性。（四）LDL－C测定临床意义由于LDL－C是冠心病的危险因素，所以最多用于判断是否存在患冠心病的危险性，也是血脂异常防治的首要靶标。LDL－C升高还可见于家族性高胆固醇血症、家族性ApoB缺陷症、混合性高脂血症、糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing's综合征、妊娠、多发性肌瘤、某些药物的使用等。LDL－C降低可见于家族性无β或低β-脂蛋白血症、营养不良、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、ApoB合成减少等。（五）LP（a）测定1．方法（略）。2．临床意义人群中呈偏态分布，一般以300mg／L以上作为病理性增高。Lp（a）升高见于急性时相反应如急性心肌梗死，外科手术，急性风湿性关节炎，妊娠等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是AS性心脑血管病及周围动脉硬化的一项独立的危险因素。高LP（a）伴LDL-C增加的冠心病患者心肌梗死发生危险性显著高于LDL－C正常者。冠状动脉搭桥手术或冠脉介入治疗后，高Lp（a）易引起血管再狭窄。此外，Lp（a）增高还可见于终末期肾病、肾病综合症上型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服