临床输血质量评价标准

1/7医疗机构临床输血质量评价标准被查单位名称：检查日期：评价项目序号质量评价标准质量评价方法组织管理1设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。查看输血管理委员会文件21、建立和实施《医院临床输血管理委员会工作制度》。2、有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3、有“临床输血管理实施细则”和考核办法。4、每季度召开工作会议，研究输血工作。5、职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。6、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。1、查输血管理委员会(组)文件、工作职能、分工及活动记录2、查“临床输血管理实施细则”和考核办法3、查会议记录，有研究的具体内容4、查职能部门督查记录5、查近输血管理工作总结、分析、反馈和改进记录3设置独立的输血科，在临床输血管理委员会领导下开展工作。现场查看4医疗机构输血科或血库属于非营利技术保障服务部门，医院不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支。查看财务奖金发放表5建立和实施临床输血各岗位工作职责（包括临床科室输血职责在内）查看岗位职责6建立《全员培训和检查考核制度》，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。1、查看全员培训和检查考核制度2、查看全员培训记录、考核记录3、抽查新上岗人员培训及考核记录4、现场抽查5-10名工作人员了解输血相关制度知晓情况2/7医疗机构临床输血质量评价标准评价项目序号质量评价标准质量评价方法输血科建设7建筑1、业务用房独立，远离污染区，业务区与办公区分开，工作场所的环境、面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符合人流、物流和卫生标准要求，有必要的消毒设施，各区域间有明显的标识。2、输血科业务用房应靠近病区和手术室，环境洁静、采光良好、空气流通、水电供应充足。3、业务用房面积一般不少于200㎡，至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉污染。4、开展输血前检验及其它输血相关业务的，应根据工作需要增加相应的业务用房。现场查看8人员1、输血科至少配备专业技术人员6人，年供血量超过200万ml的，每增加100万ml至少增加2人。输血科开展供血服务以外其它技术服务的，应根据需要增加相应人员。2、专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称，并经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。查看输血科值班表查看工作人员资质证明或资质证明复印件9设备1、不少于2台的4℃贮血专用冰箱、-20℃以下低温贮血冰箱、2只血液转运箱；不少于1台血小板保存箱和血浆融化仪；2、专用试剂保存冰箱1-2台，标本保存冰箱1-2台。3、交叉配血专用离心机不少于2台，其他离心机根据需要配备。普通光学显微镜不少于2台、水浴箱1-2台、生物安全柜1台。4、服务器1台，电脑和打印机、条码扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套，与互联网联通的VPN设备一套，不小于1M带宽的独立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专用直线电话各1台。5、开展输血前检验业务和其它输血相关业务的，应具备与其业务功能相适应的设备。现场查看3/7医疗机构临床输血质量评价标准评价项目序号质量评价标准质量评价方法输血前质量管理10输血治疗方案符合《临床输血技术规范》根据医疗机构用血量抽取输血病例10-20份，组织专家进行合理性评估。111建立和实施《临床输血申请管理制度》2输血申请单格式和填写规范3不同血量应由符合《医疗机构临床用血管理办法》规定资质的医生申请和批准。（急救用血除外）1查看临床输血申请管理制度2查看输血申请单格式和填写是否规范3查看输血申请单10-20份，申请、批准是否符合《医疗机构临床用血管理办法》。12建立和实施《受血者输血前检查管理制度》，受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。建立和实施受血者输血前检查标准操作规程。标本采集、运输、交接、检测、报告、使用的试剂均有详细记录。查输血病历，输血前规定的相关检查达100％1311.1建立和实施《输血前知情同意制度》，在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗同意书。11.2因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。查看临床输血治疗同意书格式规范、填写完整。4/7医疗机构临床输血质量评价标准评价项目序号质量评价标准质量评价方法输血科质量管理14血液来源于非指定机构或有非法自采自供的情况一票否决。现场查看151建立和实施《标本采集和送检管理制度》，记录应具有病人姓名、性别、科室（床号）、标本唯一性标识、标本采集时间、采集人、送检人、接收人、接受时间等详细信息。2交叉配血实验的标本须输血前3天内采集，标本应由经过培训的医护人员送检。3建立和实施《标本保存管理制度》，配血后标本按规定保存7天。1查看标本采集和送检管理制度2查看标本交接登记3查看标本保存和处理记录16有与供血单位签订供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。根据血液库存建立动态预警机制，有切实可行的血液应急预案，具备24小时供血能力。1查看供血协议；2查周、月临床用血计划；3查血液库存方案、血液应急预案17建立和实施《血液入库管理制度》，血液入库前核对验收内容包括：运输条件、外观、血袋密闭性及包装是否合格，标签是否清楚齐全。查看核对验收记录181建立和实施《血液储存管理制度》血液根据品种、血型分别储存，并按采血日期前后顺序摆放，有明显标识。血液储存符合《血液储存要求》（WS399-2012）的要求。2全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储当做好血液储藏温度的24小时监测记录。采用人工监测的每4小时至少记录一次。3制定《消毒与清洁制度》，规定需消毒与清洁的区域、设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持作业区卫生整洁。储血环境和冰箱定期消毒，储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。1、现场查看血液是否分区存储、标识是否明显，标识与内存物是否一致。2、查看冰箱温度监测记录、储血环境和冰箱清洁消毒和细菌培养记录、标本和医疗废物交接处理记录。5/7医疗机构临床输血质量评价标准评价项目序号质量评价标准质量评价方法输血科质量管理191建立和实施《血型鉴定标准操作规程》（ABO和Rh血型）和《交叉配血标准操作规程》，血型鉴定及交叉配血技术方法准确，符合《临床检验操作规程》和《临床输血技术规范》的要求2血型鉴定和交叉配血记录完整，至少包括标本信息、检验结果、检验结论、试剂厂家、试剂批号及有效期。3检验报告及时、准确、规范。1查看血型鉴定及交叉配血等操作规程，血型鉴定及交叉配血技术方法符合《临床检验操作规程》和《临床输血技术规范》的要求2查看过程记录完整是否完整3查看检验报告是否及时、准确、规范201建立和实施《血浆融化操作规程》，使用专用血浆融化设备，定期保养、清洁和消毒。2详细记录血浆融化时间、温度等信息。1、查看《血浆融化操作规程》2、查看《血浆融化记录》3、查看血浆融化设备维护、保养、消毒记录21建立和实施《血液发放标准操作规程》，由医护人员到输血科领取血液，并由取血与发血人员双方共同核查有关信息，准确无误，共同签名后方可发出。查看血液发放记录，根据签名查看资质证明221设备的配置应能满足业务工作的需要。2建立和实施仪器设备的标准操作规程。3大型和关键设备明确维护和校准周期，有使用、维护和校准记录。1、现场查看2、查看大型关键设备标准操作规程3、查看仪器使用、维护和校准记录231所用的物料符合国家相关标准,应制定《物料管理制度》，对关键物料的购入、验收、储存、发放、使用等进行规范的管理。2购进关键物料的生产商和供应商具有国家法律、法规所规定的相应资质，从具有合法资质的供应商购进物料。3对温度、湿度或其它条件有特殊要求的物料，应按规定条件储存，并有效持续监控。1、查看《物料管理制度》2、查看血型试剂、交叉配型试剂、输血前传染病检测试剂资质证明3、查看试剂冰箱温度监控记录6/7医疗机构临床输血质量评价标准评价项目序号质量评价标准质量评价方法输血质量管理24建立和实施《差错登记、报告和处理制度》，确保能够及时发现、识别不合格项，分析产生偏差的原因，采取措施消除产生不合格项的原因，防止类似不合格项的再次发生。1、查看《差错登记、报告和处理制度》2、查看差错登记记录25建立和实施《记录管理和保存制度》，各项记录完整（血液出入库记录、核对、领发登记、各项检测及血液报废记录），相关资料保存10年查看当月、上月和五年前的上诉记录是否按规定整理归档保存。26根据国家相关法规要求，建立和实施《传染病信息登记和报告管理制度》，在规定时间内向有关部门报告疫情。1、查看《传染病信息登记和报告管理制度》2、查看传染病疫情报告261员工休息区与作业区应相对独立，员工生活区应配备适宜的生活设施，包括卫生、休息、更衣等场所和设施。2制定和执行《医疗废物管理制度》，对医疗废物进行收集和处置。3污水处理、医疗废物处理等设施符合国家的有关规定。1、现场查看2、查看《医疗废物交接记录》281、参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3、对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。1、查参加国家级或省级室间质评记录2、室间质评应使用常规方法检测3、查失控记录，及室间质评不合格项分析记录7/7医疗机构临床输血质量评价标准评价项目序号质量评价标准质量评价方法输血质量管理291、建立《输血前核查制度》2、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。3、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。1、查看《输血前核查制度》2、查看病例301、建立《输血过程管理制度》2、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。3、详细记录输血过程，输血开始结束时间、输注人、核对人等信息。1、《输血过程管理制度》2、查看《输血过程记录》311、建立《临床用血不良处理和报告制度》。2、临床发现输血不良反应后，积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。发生严重输血及时上报卫生行政部门3、输血完毕医护人员对有输血反应的逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）。输血科（血库）每月统计上报医务处。1、查看临床用血不良处理和报告制度2、查看输血反应回报单及统计分析记录，上报记录。32建立《临床用血评价及公示制度》。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。查看科室和医师临床用血评价及公示制度及相关记录331、建立《临床用血医学文书管理制度》。2、将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。1、查看临床用血医学文书管理制度2、查看输血病例