主动脉球囊

我院首例主动脉内球囊反搏术应用获得成功引进新技术抢救危重病人显奇效---------我院首例主动脉内球囊反搏术应用获得成功2010年12月15日，我院为一位患有急性广泛性前壁心肌梗塞的危重病人成功施行了主动脉内球囊反搏术，挽救了病人的生命，这是该项技术在我院的首次成功应用。该病人64岁，男性，开始出现胸骨后压榨性疼痛，心电图检查提示：急性广泛性前壁心肌梗塞。我院李洪韬主治医生查看病人后，认为其符合进行主动脉内球囊反搏术条件，完善相关检查后予插管行反搏术。术后病人感觉胸闷明显减轻，各项检查提示心脏泵血功能得到改善，病情转危为安。新设备的成功引进和应用，大大增强了我科在这方面的抢救能力，为确保患者生命安全做出新的贡献。主动脉内球囊反搏术简介主动脉内球囊反搏术(简称反搏术)是一项介入治疗方法。是在X光引导下，用导管经皮肤导入一个30-50cc的球囊放入主动脉。球囊会因应心作膨胀或收缩。供应心肌的冠状动脉血流主要在舒张期进入心肌。因此，提高主动脉舒张压，可明显增加冠状动脉血流灌注。当心室舒张时，主动脉瓣关闭，球囊立即充气扩张。由于球囊的挤压，产生反搏作用，将主动脉血流逆向挤压至主动脉根部，使近端主动脉舒张压升高。而舒张期冠状动脉阻力最小，舒张压升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，进而使心肌损伤得到恢复，心脏功能改善。主动脉内球囊反搏术主要用於病人患有心脏问题产生的休克，难治的心绞痛，严重主动脉病变，或严重血管病变需作急性介入治或外科手术。反搏术通常在紧急情况下进行，亦有可能与其他手术(如冠动脉介入手术)系进性，又或需要紧急转院前作稳定病情之用。我院成功实施首例主动脉球囊反搏术“快，监护室备床，来一心梗高龄患者，心电监护，吸氧，建立静脉通路……”在六病房李轶男主任，闵碧秋副主任，王爱华护士长的指挥领导下，医护人员迅速处理接诊的新患者。患者高某，85岁，入院诊断急性下壁右室前壁心梗。李轶男主任向患者家属交待病情，老人病情危重，需急诊手术，恰巧北京阜外医院戴教授在我院给其他患者手术，家属决定即刻请戴教授急诊手术。术中植入药物支架3枚，由于患者年龄大，病情重，心率下降至28次/分，血压达56/34mmHg。戴教授指导立即行主动脉球囊反搏术，在IABP支持下血压回升，生命体征平稳，顺利完成手术安返病房。李轶男主任和闵碧秋副主任看到患者症状缓解平稳躺在病床上，脸上终于露出欣慰的笑容，她们又创造了我院主动脉球囊反搏术的首例！当患者家属送来锦旗表达谢意时，她们又投入到紧张忙碌的工作中去。库区首例IABP手术成功实施IABP是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置，其基本装置包括球囊导管、气源和反搏控制装置（反搏泵）。随着主动脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，质量不断改善与提高，应用范围不断扩大，并发症显著下降，现已成为抢救心源性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机、术后发生低心排血量综合征及心脏衰竭（泵衰竭）等重危病人的有效手段，在心脏内科和心脏外科领域得到广泛应用。该患者患急性心肌梗死、泵功能衰竭、心源性休克而生命垂危，重庆三峡中心医院心内科副主任邵江、主治医师张建明在主任庞小华指导下，成功经皮股动脉穿刺置入导管及球囊法实施了IABP技术。操作中，医生将一个特定的球囊导管通过患者的体表动脉置入到锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，球囊内充以惰性气体氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，在微电脑的控制下使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。术后患者心功能有效改善术后患者心功能得到有效改善，休克纠正，血压上升，呼吸困难症状减轻。这得益于手术的作用原理和生理效应，即球囊在心脏舒张的时候快速充气，提高舒张压以增加流入冠状动脉的血流量，改善缺血心肌的供血，进而使心肌损伤得到恢复，心脏功能改善。球囊在心脏收缩期快速放气，既减少了左心室射血阻力，又减少了心室做功和氧耗，并能增加心输出量。主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循环稳定，周围血管收缩状态缓解。随着左心室功能的改善，心排血量的增加，右心室负担也得以减轻。针对此类病症，若仍采取传统的升压药治疗则会加重血管收缩，严重影响冠状动脉的血流，还有许多其它副作用，而IABP的应用则可有效地提升血压，减少药物的副作用，保证冠状动脉有效的血供，提高重危病人的生存率。它的适应症在内科范围有急性心肌梗死合并心源性休克或心力衰竭的病人；病情不稳定同时又需要做冠脉介入诊断和治疗病人；不稳定心绞痛内科治疗无效的病人；梗死后室间隔穿孔或梗死后再发心绞痛等。在外科有心脏手术后，体外循环不能停机的病人；冠脉搭桥术后，左心衰竭或右心衰竭的病人；有左心功能障碍心血管外科病人的术前术后的辅助治疗；高危病人术中选择应用IABP可降低死亡率。市一院成功实施首例“主动脉球囊反搏术”近日，市一院成功地为一名80岁的心脏病患者实施了主动脉球囊反搏术。这项先进水平的医学新技术填补了我院在该领域的空白，使我院救治心血管疾病的技术上了一个新台阶。患者是乐余镇的80岁的老太太。她因胸闷、憋气、胸痛由家人送到我院急诊，经心电图、心肌酶等检查，近日，市一院成功地为一名80岁的心脏病患者实施了“主动脉球囊反搏术”。这项先进水平的医学新技术填补了我院在该领域的空白，使我院救治心血管疾病的技术上了一个新台阶。患者是乐余镇的80岁的老太太。她因胸闷、憋气、胸痛由家人送到我院急诊，经心电图、心肌酶等检查，医生诊断老太太有广泛的前壁心肌梗塞，血压也不好，老太太的生命危在旦夕，必须尽快打通闭塞的冠状动脉才能挽救她的生命。然而，依照她目前的状况，现在连这个机会也没有，因为在放置支架的过程中，她那条细细的血管随时都有可能闭塞。在生死关头，我院心内科主任周勇、副主任钱雪松经过讨论，大胆决定为老太太实施主动脉内球囊反搏术，希望能挽救患者的生命。主动脉内球囊反搏泵植入术，是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置，是目前世界上救治重症心脏病患者的一种有效手段。经与患者家属沟通后，周主任、钱主任为患者实施主动脉球囊反搏术，患者在植入主动脉内球囊反搏泵后血压明显回升，血流动力学得到改善，生命体征平稳，现在张老太病情稳定，即将康复出院。主动脉内球囊反搏术的原理主动脉球囊反搏，简称IABP，是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。可降低主动脉阻抗，增加主动脉舒张压，而降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。心脏收缩期，球囊排空，心脏舒张期，球囊充盈。主动脉内球囊反搏术护理常规1IABP的护理1.1术前准备及术中配合备好球囊导管和反搏主机。静脉用肝素盐水（生理盐水50ml＋肝素50mg），冲洗导管的肝素盐水（生理盐水500ml＋肝素50mg），手术扩创包（无菌巾），1％利多卡因以及除颤器。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主A鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率［10］。股A穿刺点局部予无菌敷料固定，姚惠萍［2］建议用宽5cm，长20～30cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。1.2观察反搏效果反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端转暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升［1］。因此，准确观察A收缩压，舒张压，平均压，反搏压与波形。观察压力是为了选择合适的充气期限，因为气囊在左心室舒张期充气，在左室收缩前排气，以此来减轻左室负荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需要密切观察，以及及时发现气囊漏气等情况。1.3监测生命体征动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压及心电图监测，每30min记录一次，及时观察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间；及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～110次／min［9］。及时处理心率紊乱，每小时记录一次出入量，维持水，钠及酸碱平衡。常规进行气囊导管护理及拔管后护理。1.4抗凝治疗的监测在应用肝素，抗凝过程中，2～4h监测出血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200～500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）49～55s。肝素钠100mg加入50ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4ml/h。除了维持凝血指标外，应密切关注临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝，又不出血的目的［2，13］。1.5足背A监测确定足背A搏动处，并在皮肤上作标合度监测，以及早发现下肢缺血情况，一旦发现应及时报告医生处理。1.6导管穿刺处的护理IABP导管置入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当，极易引起全身感染。每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料。更换敷料时要防止鞘管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血，血肿发红现象。陋笔率同步，反搏图形是否正常，规律，掌握反搏泵各项报警系统。观察IMBP外固定管内有无血迹，防止导管移位、折叠、断开。1.7体位的护理应用IMBP治疗的病人要绝对卧床，取平卧或半卧位小于45°，上垫床，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、曲髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折［9］。间隔两分钟分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟部1h按摩一次，预防压疮发生。1.8拔管的护理反搏主循环稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。2常见并发症的护理2.1血管并发症行IABP术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为5％～20％［12］。（1）下肢A栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背A的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗（如静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素），定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向；患者术后密切观察置球囊管一侧的下肢A波动，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。（2）出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴。观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。2.2感染包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症。严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作，由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗。2.3球囊破裂如果氦气通道内发现血液或气囊部再扩张就要考虑球囊的破裂。球囊破裂导致的潜在并发症包括氦气栓塞、血液漏入球囊形成血块使球囊工作陷入困难，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷。因此在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。主动脉内球囊反搏术在心脏泵衰竭中的应用体会【关键词】主动脉内球囊反搏；心脏泵衰竭；血流动力学对于急性心肌梗死合并心源性休克及心脏外科直视手术术后发生低心排血量综合征的患者，药物疗效有限，死亡率极高