乙型肝炎病毒

一．乙肝的发病率死亡率二．乙肝病毒特点三．乙肝病毒生物学性状四．乙肝化验单的解读乙肝两对半大三阳小三阳五．HBV的发病机制原因过程常见问题六．乙肝的危害临床表现精神心理社会影响七．防治原则二、乙肝病毒特点•(1)乙肝病毒(HBv)具有顽强的抵抗力：它对热、对低温、对干燥、对紫外线、对一般浓度的化学消毒剂，都能够耐受；在零下20度也冻不死它，能活20年！在30—37度可存活6个月，在超过37度时可活7天，在55度时可活6小时。大家平日里常用的消毒剂，如酒精、来苏儿、碘酒等对它根本不起作用，不能杀死它们，所以家里有了乙肝病人就不要用这些消毒剂来消毒，但是HBv怕高热，如加热到100度，只要10分钟就可使其失去传染性。HBv对0.5%过氧乙酸非常敏感，这是一种强氧化剂．可以杀死它们。3%漂白粉、0.2%新洁尔灭也可用来杀灭HBV。二、乙肝病毒特点•(2)HBV有明显的嗜肝性：HBv也叫嗜肝病毒．是因为它侵人人体后就要专门进攻肝脏，钻入肝细胞，在那儿定居并繁衍后代。据研究，这是因为在肝细胞表面有一种HBv的“受体”，接受HBv。大量HBv集中在肝细胞内，不断地繁殖、复制，成熟的HBv被释放出肝细胞，又侵入别的健康的肝细胞，这样不断复制、不断侵袭，最终诱发了肝细胞的免疫损伤。二、乙肝病毒特点•(3)HBV还有轻度的“泛嗜性”：虽然HBv有嗜肝性，但它还有一定的“泛嗜性”！所谓“泛嗜性”，就是HBv偶尔也会侵犯除了肝脏之外的器官和组织，比如胆管上皮细胞、肾小管的细胞、胰腺的细胞、胃粘膜细胞、血液中的单核细胞等等，因而，HBv有时也可以引起上述部位的疾病，如HBV相关性糖尿病、HBv相关性肾炎、HBv相关性胃病、HBv相关性血液病等。但是这些“泛嗜性”侵害并不是必然发生，大多数感染HBV的人不发生“泛嗜性”损害，所以说它是轻度泛嗜性，HBv主要还是侵犯肝脏。二、乙肝病毒特点•(4)HBv的严格种属特性：也就要说HBv主要是侵犯人类和其他灵长类动物，到目前为止，只有人类、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染，其他动物不会感染HBv。虽然吸血昆虫体内可能查到HBv的踪迹，但只是暂时“寄居”而已，一般不会在它们体内复制和增殖。人们常接触的动物如鸡、马、牛、羊、猪、狗等都不能传播HBv。二、乙肝病毒特点•(5)HBv感染的慢性化特点：我国现有HBv携带者1.2亿人，他们都是HBv的慢性感染者。研究发现，这些人的感染几乎都是在胎儿期或幼儿期感染HBv的，经过了十几年乃至几十年的感染历程，HBv仍然在他们体内不消失，但也不发病．不过，他们仍然可以不断向外界排放HBv，是重要的乙肝传染源。二、乙肝病毒特点•(6)HBv的变异性：科学家们发现HBv是最容易变异的病毒之一。所谓变异，就是HBV的基因突变，变异也是病毒为了自己的生存所采取的“策略”，如果有强有力的抗HBV药物进人人体内，必然要对HBv构成生命威胁，为了抵抗药物的作用，它们就使自己发生“变异“。来对付药物，使药物失去效力，它们好继续为非作歹。HBv变异的特性给诊断和治疗带来许多麻烦。二、乙肝病毒特点•(7)HBv本身对肝脏的非致病性：看到这里，你可能会糊涂了，HBv明明有嗜肝性，专门损害肝脏，怎么又对肝脏没有致病性了?真奇怪。HBv确确实实对肝脏没有直接的毒性作用，事实证明，我国大量的HBv携带者，体内虽有很多HBv，但并没有发生肝炎。如果说HBV能直接损伤肝细胞，那么这些无症状的HBv携带者就不存在了，都会是乙肝病人了。原来乙肝的发病，是由于人体自身的免疫细胞参与，如免疫细胞不参与，HBv就不会致人发生肝损伤(以后我们将详细介绍)。二、乙肝病毒特点•(8)HBv的致癌性：现在已经肯定，HBv是致肝癌的重要因子，约80%—90%的肝癌都有HBv背景。有人观察发现，有20年HBv感染史者，约有5%—10%的发生癌变，癌变的原因是HBv的x基因整合到肝细胞基因上，发生了突变，导致肝癌。人们最为关心的也是HBV致癌问题．特别是无症状HBv携带者，最怕癌变。其实．大多数肝癌都是在慢性肝病、特别是肝硬化的基础上发生的。HBV携带者的肝脏基本上没有炎症，更没有肝硬化，一般是不会直接癌变的，大家不必忧心如焚。三、生物学性状（一）形态与结构1.形态：三种形态。大球形颗粒；小球形颗粒；管形颗粒。2.大球形颗粒结构（1）核心双股不完全闭合DNA；（2）内衣壳含核心抗原HBcAg和e抗原，20面体立体对称结构；（3）外衣壳即包膜。含表面抗原HBsAg。抗原•antigen，缩写Ag）为任何可诱发免疫反应的物质。外来分子可经过B细胞上免疫球蛋白的辨识或经抗原呈现细胞的处理并与主要组织相容性复合体结合成复合物再活化T细胞，引发连续的免疫反应。抗体•抗体（英语：antibody缩写Ab），（免疫球蛋白不仅仅只是抗体）是一种由浆细胞（效应B细胞）分泌，被免疫系统用来鉴别与中和外来物质如细菌、病毒等的大型Y形蛋白质，仅被发现存在于脊椎动物的血液等体液中，及其B细胞的细胞膜表面。抗体能识别特定外来物的一个独特特征，该外来目标被称为抗原。乙肝病毒的三种形态•感染乙肝病毒的病人血清中有三种不同形态的颗粒，分别为大球形颗粒(直径42nm)、小球形颗粒(直径22nm)和管形颗粒(直径22nm)。大球形颗粒（Dane颗粒）管形颗粒小球形颗粒电镜下的乙肝病毒Dane颗粒HBV的小球形颗粒HBV的管形颗粒乙肝病毒的形态Dane颗粒•大球形颗粒又称Dane颗粒，是1970年Dane首先用电镜在乙肝病人血清中发现的。Dane颗粒是有感染性的完整HBV颗粒，呈球形，具有双层衣壳。外衣壳由来自宿主的脂质双层和包膜蛋白组成，有大约400个HBV表面抗原（HBsAg）即蛋白镶嵌于脂质双层中。用离子去垢剂如NP-40处理病毒颗粒，去除病毒外衣壳后，暴露出内层核心。核心的表面为病毒的内衣壳，内衣壳蛋白为HBV核心抗原（HBcAg）。HBcAg经酶或去垢剂作用后可暴露出e抗原(HBeAg)。核心颗粒中间包裹着双链DNA分子、DNA聚合酶（P蛋白）等。乙肝病毒Dane颗粒结构模式图DNA多聚酶双股DNA核心HBcAgHBeAg内衣壳外衣壳脂质双层外壳蛋白PreS1PreS2HBsAg有逆转录酶活性有合成DNA功能小球形颗粒和管形颗粒•小球形颗粒和由小球形颗粒串联而成的管形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成，不含病毒基因组，因而不具有感染性，被称为亚病毒颗粒。四、乙肝化验单的解读•乙肝病毒的抗原组成•乙肝病毒的抗原及其抗体的意义•乙肝五项•乙肝六项乙肝病毒的抗原组成外壳蛋白PreSI抗原PreS2抗原—有多聚人血清白蛋白的结合位点HBsAg内壳蛋白HBcAg—血中不易检出HBeAg—可溶性蛋白，游离于血清中，其消长与病毒体、DNA多聚酶成正比HBxAg—可反式激活细胞的癌基因及某些病毒基因表面抗原、抗体•1、HBsAg-乙肝病毒表面抗原为已经感染病毒的标志，并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱；•2、HBsAb-乙肝病毒表面抗体为保护性抗体,具中和作用,是否康复或是否有抵抗力的主要标志。接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；e抗原、抗体•3、HBeAg-阳性为病毒复制高，传染性强，慢性，活动期。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向；肝脏现在未损害，将来一定有损害。“大三阳”最重要的一项指标。•4、HBeAb-乙肝病毒e抗体为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性；肝损害弱•大三阳：表面抗原、e抗原、核心抗体阳性•小三阳：表面抗原、e抗体、核心抗体阳性e抗原、抗体•e抗原消灭掉，取而代之的就是e抗体。对于大多数人类来说，这意味着“大三阳”变成了“小三阳”，那么杀伤力就大打折扣了，“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲就可能延缓或停止核心抗原、抗体•5、HBcAg血液中测不到游离的•6、HBcAb-抗-HBc不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标.乙肝病毒核心抗体为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。•抗-HBcIgM阳性：近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,病毒在复制，•抗-HBcIgG阳性：(低滴度)表示即往感染（高滴度）患有乙肝且HBV正在复制前S1抗原（Pre-S1Ag）•7、前S1抗原（Pre-S1Ag）主要存在血清中乙肝病毒表面，检测前S1抗原主要是为了反映乙肝病毒感染与复制状况，同时前S1抗原可作为药物抗病毒疗效的指标，是对HBV-DNA和HBeAg指标的补充和加强。主要乙肝病毒的抗原及其抗体的意义Pre-S传染性强，容易发生迁延化阻止HBV入侵，说明病情好转HBsAg是HBV感染的重要标志是主要的保护性抗体HBcAgHBV正在复制HBeAgHBV正在复制，有强传染性具有一定保护性复制减弱，传染性减小HBxAg与肝癌的发生与发展有关HBsAb抗Pre-SHBcAb-IgMHBeAb乙型肝炎的病毒标志物检测•临床意义•HBsAg+:急,慢性乙肝,HBV携带者•抗-HBs+:曾患乙肝,接种乙肝疫苗者•HBeAg+:病毒复制,肝炎活动期,传染性强•抗-HBe+:病毒复制减少,传染性弱•HBcAg+:病毒复制活跃,传染性强,预后差•抗-HBc+IgG+:表示即往感染(低滴度)•患有乙肝且HBV正在复制（高滴度）•IgM+:近期或活动性感染指标乙肝五项•1、HBsAg•2、HBsAb•3、HBeAgHBV正在复制，有强传染性•4、HBeAb具有一定保护性复制减弱，传染性减小•5、HBcAb（HBcAg血中不易检出）乙肝六项•乙肝六项是由大家常说的“两对半”（乙肝五项）加前S1抗原组成的。乙肝六项检查主要检测乙肝病毒对人体的感染，病程转归以及对乙肝病毒的免疫状态。•无论是大三阳还是小三阳均要进一步查–肝功能–乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）乙肝病毒DNA检测HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果慢性乙肝治疗的长期目标•防止发展成为肝硬化或肝细胞癌•在临床上，往往以比较现实的短期目标来代替长期目标慢性乙肝治疗的短期目标•病毒抑制：表现为HBeAg血清转换和HBV-DNA阴转•肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正常•完全清除病毒：表现为HBsAg消失，HBsAb出现，血清和肝细胞中检测不到HBV-DNA•从目前水平来看，不可能完全清除病毒什么样的乙肝需要治疗大三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化关于乙肝病毒携带者所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）慢性乙肝的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。治疗目标慢性乙肝的抗病毒治疗是关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”抗病毒治疗针对直接病因——乙肝病毒复制五、HBV的致病机制1.致病原因2.致病过程3.感染的常见问题五、HBV的致病机制•免疫低下：HBsAg无症状携带者•病毒变异：逃逸免疫•细胞介导的免疫损伤：为主•免疫复合物性的免疫损伤：肝外损伤•自身免疫反应的免疫损伤：肝特异性脂蛋白抗原以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性免疫病理损伤作用1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应•特异性CTL的直接杀伤作用识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原直接杀伤靶细胞•细胞因子的抗病毒效应•细胞凋亡作用免疫病理损伤作用•细胞免疫具双重性细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞损伤，导致重症肝