急危重症的识别与处理

概述•及时发现危重病的重要性：•1、从病人角度：时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。•2、从医师角度：消除医疗纠纷，自我保护。•3、从医院角度：提高医院声誉。2壹、急危重症的常见范畴3急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。5（3）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。6（4）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。•（6）DIC（弥散性血管内凝血）DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。CommonCausesofDIC感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病:急性早幼粒白血病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应92、各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。分类—按血流动力学变化分•低血容量性休克——循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。•血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）•心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。•梗阻性休克——血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤113、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）4、最主要的危重疾病•（1）心肺骤停•（2）窒息•（3）休克（过敏性休克、失血性休克）•（4）恶性心律失常贰、急危重症的病情判断四条重要的界限•（1）即死的／非即死的——先救命后治病–叹气样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大•（2）致死的／非致死的——早告知–大面积AMI／胸膜炎•（3）器质性的／功能性的——积极查找病因如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。•（4）传染的/非传染的——早发现、早报告、早隔离通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。（一）关注生命体征分级标准濒死生命指征处于濒死状态，如不进行抢救，可以在短时间内死亡，如窒息致命Ⅰ类生命指征异常，如不进行抢救，死亡的可能性很大，如休克致命Ⅱ类生命指征正常，诊断不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重症必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一般青壮年肺炎轻症一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染生命八征（1）123423生命八征（2）5238671、如何评估？（1）病情快速评估呼吸血压脉搏意识A极危重——生命体征三项异常B危重——生命体征二项异常C潜危——生命体征一项异常D普通——生命体征正常的病人将病人分为ABCD类针对前三类病人制定三原则A类病人：先救命后治病抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮\CPR\电击如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开B类病人：边诊断边治疗相结合C类病人：寻找危及生命潜在原因（2）改良早期预警评分•改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分•MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。项目计算分值0123收缩压101-19981-100≥200或＜70(mmHg)71-80心率51-10041-50或＜40或≥130(bpm)101-110111-129呼吸(bpm)9-1415-2021-29或＜9≥30体温35.0-38.4＜35或≥38.5意识警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应改良早期预警计分表（ModlfledEarlyWarningScore）MEWS评分意义•MEWS评分５分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分＜５分的患者中，大多数病性稳定；而MEWS评分≥５分，患者病情危险。特别是MEWS评分＞９分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。•Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。2、如何关注？——ABCDE法•A、气道（Airway）•B、呼吸（Breathing）•C、循环（Circulation）•D、神经功能障碍（Disability）•E、全身检查（Exposure）Ａ、气道评估（Airwayassessment）•氧是生命之源•气道是氧气进入的门户最危急是气道阻塞•鼾声表示阻塞在咽部•喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大气道梗阻的体征•打鼾辅助呼吸肌运动•喘鸣胸廓反常运动•吸气性呼吸困难发绀•谵妄（低氧）三凹征最危急的是急性会厌炎Ｂ、呼吸评估（Breathingassessment）•（1）呼吸频率•（2）呼吸节律•（3）呼吸运动•（4）SpO2呼吸困难•概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念（2）主要临床表现•呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。•A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。•B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。•C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。（3）体会要点•最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)•最危急—窒息、张力性气胸•最常见—端坐呼吸•最复杂—ARDS•最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病•其他（4）呼吸困难的诊治要点•最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸•最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大•首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病•最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难的诊治要点•肺部感染+呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？•呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林－巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。危重指征•●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。•●极危指征不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）。•●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。•●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描极低氧饱和度（70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%（几要死亡）4070%（几就死亡）氧饱和度•吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重•氧合指数（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺损伤＜200mmHgARDS注：氧合指数参照范围为53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS时降至26.7kPa（200mmHg）。•呼吸指数（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有气管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明显减退；＞2常需机械通气Ｃ、循环评估（circulationassessment）•（1）血压•（2）心率、心律•（3）毛细血管再充盈•（3）末梢温度•（4）末梢颜色•（5）尿量（1）血压•①影响血压的因素：五个方面•Ａ、心排量•Ｂ、循环血容量•Ｃ、周围血管张力•Ｄ、血管壁弹性•Ｅ、血液粘滞度收缩压(SBP)由心肌收缩力和心排量决定，肾脏临界关闭压为70mmHg，低于此值，肾小球滤过减少，发生少尿。舒张压(DBP)与心脏收缩舒张功能和血管壁弹性有关，对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关。脉压=SBP-DBP，正常4kPa(30mmHg)，与每搏量和血容量有关。平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。②血压的测量•低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。•快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP≥80mmHg股动脉：SBP≥70mmHg颈总动脉：SBP≥60mmHg③血压变化•突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射•突然升高：脑疝等（2）心率•正常成人心率60~100次/分钟。•危重病人心率100次／分钟，说明心脏还有代偿功能。•HR150次／分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能交感-肾上腺轴兴奋A精神紧张、兴奋烦躁C小动脉收缩B皮肤苍白、四肢厥冷、尿量心率加快、呼吸加快回心血量自我输血AutotransfusionBp内毒素心率不出现心动过速•严重的失血性休克（处死假死状态）•脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱（3）心律•危险心律失常的评估与急救：•Ａ、什么样的心律失常危险•Ｂ、危险心律失常的识别和分类•Ｃ、常见危险心律失常的ECG表现•Ｄ、危险心律失常的处理原则•Ｅ、常用紧急处理方法危险心律失常•心动过速：＞150次/分•心动过缓：＜40次/分•病理生理：–心排血量不足：心、脑供血不足–急性心力衰竭、呼吸衰竭严重心律失常的分析•一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏心律；⑤电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，•二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿—斯合征的心动过缓。其内容包括：①窦性心动过缓，尤其伴低血压者；②房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；③心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。•三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有