乳腺癌

乳腺癌【流行病学】《全国第三次死因回顾抽样调查报告》发现，乳腺癌中国人口标化死亡率女性为3.97/100万，男性为0.02/10万，女性是男性的199倍。《2011年中国肿瘤登记年报》中指出2008年我国女性发病率在0～24岁年龄组处于较低水平，25～29岁年龄组增长较快，50～54岁年龄组处于最高水平。不同种族女性中乳腺癌的发病率不尽相同，西方白人的发病率最高，亚洲人相对较低。发达国家中发病率普遍高于80/10万（日本除外），而发展中国家发病率则比较低，不超过40/10万。大城市乳腺癌的发病率普遍高于中小城市，沿海城市发病率高于内地城市。乳腺癌在全国死因顺序排第五位【病因与发病机制】国内外发现，乳腺癌的发生和很多环境、社会因素有关，并且和女性生育等因素有关。这些因素的发现将为本病的防治提供依据。1.家族史:一级家属（一个人的父母、子女、兄弟姐妹）中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人群的2～3倍2.生殖因素:初潮年龄越早（＜12岁）、未生育妇女（＞40岁）、丁克家族、产年龄越大（＞35岁）、未哺乳者、反复多次人工流产、绝经年龄越晚者（＞55岁）发病机会增加3.内原性性激素：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系，雄激素、催乳素可促进乳腺癌细胞的增生，从而增加乳腺癌的发病。4.口服避孕药：研究结果证明，长期服用避孕药可能会增加乳腺癌发生的风险5.营养因素：高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会；纤维素能阻止肠道对雌激素的重吸收，可降低乳腺癌的发生6.体育锻炼：在绝经后妇女中更明显，因可能由于能够控制体重指数(BMI=体重（公斤）/身高²（m²），正常18.5≦BMI＜24﹚，而体质量超标则是绝经后乳腺癌的高危因素7.环境污染：吸烟不会增加整个人群的乳腺癌风险，但是在生育第一胎前开始吸烟并持续20年有可能会增加乳腺癌的风险8.精神因素:Gree等人早在1975年就报道，过度的压抑感情和过分冲动的妇女发生乳腺癌的风险比对照组人群高3.3倍，女性极易产生抑郁情绪，进而导致内环境失衡，免疫力下降，使淋巴细胞，巨噬细胞对体内突变细胞的监控能力和吞噬能力下降，容易发生癌肿9.环境和生活方式:如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高10.乳腺良性疾病史:乳腺癌是在非典型增生基础上发生的，其发展过程为:正常乳腺组织→增生→非典型增生（轻、中、重度）→原位癌→浸润癌。许多研究表明，乳腺良性疾病史是乳腺癌的最重要的危险因素，尤其是增生性乳腺疾病。11.饮食习惯：饮食习惯不良者，高脂肪、高蛋白饮食增加乳腺癌的发病率；12.物理因素：做过多X线胸透或胸片检查者；13.疾病史：曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者；曾患一侧乳腺癌，其对侧具有高危因素【临床表现】（一）常见乳腺癌1.乳房肿块（1）早期:表现为患侧乳房出现无痛性、单发性小肿块，多位于乳房外上象限，乳头和乳晕附近，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。（2）晚期:乳腺癌发展至晚期可出现:①肿块固定:癌肿侵入胸筋膜和胸肌时，固定于胸壁不易推动；②卫星结节、铠甲胸:癌细胞侵犯大片乳房皮肤时，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶；若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，致胸壁紧缩成铠甲状，病人呼吸受限；③皮肤破溃:癌肿处皮肤可破溃而形成溃疡，常有恶臭，易出血。2.乳头改变（1）乳头溢液非妊娠期从乳头流出血性液、浆液、脓液或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。一般多为良性病变。乳头溢液是易引起患者的注意的临床表现，常以此为主诉而就诊，乳头溢液可因多种乳腺疾病引发，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛，是乳腺疾病常见症状之一。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性液多见于老年妇女，乳汁样液多见于年轻妇女。综合文献资料，可将乳头溢液的病例分为患乳腺癌的高危人群和低危人群。伴有以下因素者为高危人群:①患者年龄≥40岁，特别是≥60岁；②血性溢液；③单侧或单导管溢液；④伴发乳房肿物。低危人群:①患者年龄＜40岁；②乳汁样、绿色或脓性液；③双侧溢液；④无乳房肿物伴发。（2）乳头、乳晕改变正常乳头双侧对称。癌灶侵及乳头或乳晕时，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全回缩到乳晕下。乳头湿疹样癌，即乳头Paget病，表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，常伴有瘙痒感。3.皮肤改变随着肿瘤生长，可引起乳房外形改变。①酒窝征:若肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤皮肤凹陷，出现“酒窝征”；②乳头内陷:邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷；③橘皮征:如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，可出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。4.转移征象①淋巴转移:最初多见于患侧腋窝，少数散在、肿大的淋巴结，质硬、无痛、可被推动，继而逐渐增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。②血行转移:乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应症状。如肺转移可出现胸痛、气急、咯血，骨转移可出现局部骨疼痛，肝转移可出现肝大或黄疸等。（二）特殊类型乳腺癌1.乳腺导管原位癌由于多数导管原位癌临床触不到肿块，故确诊率很低。治疗多采用保乳手术，无须腋窝淋巴结清除。2.乳腺小叶原位癌癌细胞局限于乳腺小叶末梢导管基底膜内的非浸润性乳腺癌称为小叶原位癌，。少见，无典型临床表现，患者常无自觉症状，少数可有轻度疼痛或乳头溢液，病变区域常表现为局限性增厚，并常与乳腺纤维瘤或乳腺增生等良性疾病并存。多数小叶原位癌是在治疗其他乳腺疾病时偶然发现的。绝大部分乳腺小叶原位癌病例为绝经前女性，平均发病年龄为44～46岁。3.隐匿性乳腺癌隐匿性乳腺癌指一类以腋淋巴结转移癌为表现的、临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌。患者多以腋窝肿块为首发现象，少数伴有疼痛。乳腺癌改良根治术是最常用的治疗隐匿性乳腺癌的手术方式。该手术能够得到整个乳腺的标本，有利于术后仔细寻找乳腺内病灶进行病理检查。4.乳腺Paget病Paget病是一种少见的乳腺癌类型，其特征性的临床表现为乳头的脱屑、糜烂、渗液、瘙痒等湿疹样改变，故又称为湿疹样癌，可伴或不伴有乳腺内肿块。本病恶性程度低，发展慢，腋淋巴结转移较晚5.炎性乳腺癌发病率低，年轻女性多见。表现为患侧乳房皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等，类似急性炎症，但无明显肿块。本病恶性程度高，发展迅速，早期即转移，预后极差，病人常在发病数月内死亡。6.妊娠和哺乳期乳腺癌妊娠相关乳腺癌定义为在怀孕期间和产后第一年内发生的乳腺恶性肿瘤。妊娠相关乳腺癌预后较差。7.男性乳腺癌男性乳腺癌发病率较低，该病特征仍未完全了解。由于常常被忽视，男性乳腺癌在确诊时已多在晚期，发病高峰位于71岁。【辅助检查】1.影像学检查①X线钼靶拍片:钼靶X线具有高频、低放射量的优点，且出相快，成本低，诊断准确率可达95％左右，是目前术前诊断率最高的检查方法。乳腺癌表现为形态不规则，密度不均匀，边界不清，边缘有毛刺的块影。边缘毛刺征是乳腺癌特异性X线特征，乳腺内出现多个密集分布的典型微小钙化灶亦为恶性病变的指征。②X线拍片立体定位穿刺切除活检:用于X线钼靶拍片发现有微小钙化灶、怀疑乳腺癌而乳房内未触及肿块者，在X线引导下，进行二维立体定位，用穿刺针进入病灶，并通过此针置入带倒钩的钢丝，退出穿刺针后，切除定位钢丝周围的乳腺组织送检，除组织学结果外，尚可测定样本的激素受体情况和肿瘤标记物，诊断符合率约为97％，可替代大多数乳腺手术活检，提高早期癌的诊断率。③CT:分辨率高，增强可发现约2mm的小病灶及肿大的区域淋巴结。④MRI:可用于乳腺癌的诊断，显示为界限不清、不规则的低信号块影。⑤乳腺导管造影术经溢液导管口插入导管，注入造影剂摄影检查。乳腺癌表现为导管树状结构受压或牵拉移位、结构紊乱，导管内充盈缺损或导管中断，远端扩张，管壁不规则浸润、毛糙、僵硬、狭窄等改变。⑥放射免疫显像:用于乳腺癌患者的术前分期、肿瘤术后复发或转移灶的检测，可诊断小于1.0cm的肿瘤。⑦超声波:由于高分辨率、高频浅表探头的出现，超声检查在乳腺疾病中应用近年来发展迅速。因其安全、简单、快速、无损失、可反复检查，在乳房病变时列为首选。超声定位于下小结节穿刺细胞学或组织学检查可提高早期癌的诊断率。乳腺癌表现为乳腺内不规则型病灶，肿瘤内部可见密度不均的低回声，后方声影衰减彩色多普勒可见乳腺癌组织中丰富的血流信号，尤其小于1/5cm的肿块出现高速血流，强烈提示恶性病变。同侧腋窝可见肿大淋巴结。⑧液晶及红外热像图:恶性细胞增值快，无氧糖酵产生较正常为多的热量，通过皮下组织到达皮肤表面，使肿瘤表皮皮温轻度增高，利用温差进行诊断。⑨近红外线扫描:利用红外线透过不同密度组织显示不同灰度影及其对血红蛋白敏感度强的原理进行检查，对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别有一定帮助。乳腺癌血供丰富，血流量大，表现为灰度较深、密度不均匀的肿块影，病灶区可见血管管径增粗、数目增多、僵硬、走形紊乱扭曲等。目前常用于乳房良恶性病变的初步筛选。2.乳腺导管纤维内窥镜检查选用外径为0.45～0.75mm的纤维内镜，经乳头溢液孔插入，其观察范围从乳腺管开口起最远达8cm。可探知导管内病变的准确位置和性状，创伤小，准确率高，并可取病灶行病检。导管内癌表现为沿管壁纵向蔓延的灰白色病灶，呈不规则隆起状，触之易出血，管壁僵硬，病灶处取液涂片可见癌细胞。乳腺导管纤维内窥镜检查对导管内病变定位、定性的准确性将给导管内小病变的诊断及治疗方案的确定提供很重要的依据。3.实验室检查①肿瘤标记物检查:由肿瘤细胞产生、分泌或直接释放的成分，以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，反映肿瘤的存在和生长的物质称为肿瘤标记物。临床用于乳腺癌诊断的有CEA(癌胚抗原)、CA15-3(癌抗原15-3)、铁蛋白等，但均无特异性。②单抗免疫组化技术:能特异和敏感地分析抗原特性及分布，对乳腺癌的早期诊断有一定价值。如c-myc、c-erbB-2/neu的过表达，nm23-H1等位基因的缺失等，目前尚处于临床研究阶段。③流式细胞技术(FCM):是现代分析细胞学的主要方法之一，结合流体力学、激光技术、流式细胞记数法，用细胞悬液窄缝扫描技术，在细胞分子水平快速准确地作出细胞分析。④全自动细胞图像分析术(AICM):AICM技术是近年来随着计算机图像技术发展而出现的一种新型的定量分析技术。用于细针穿刺细胞学检查，诊断乳腺癌，与病理检查诊断符合率达90％以上，能提高细针穿刺细胞学检查的客观性和可靠性，弥补临床和形态学检查的不足。4.细胞学检查①细针穿刺细胞学检查(FNAC):癌细胞粘附力低，易于吸出，容易获取足够的细胞用于镜检。此法可靠性高，经济、迅速、简便、安全，准确率达90％以上，敏感性97.2％，特异性92.4％，假阳性率低，阳性结果多可确诊，但对小于1cm肿块穿刺困难，易漏诊。故一般FNAC应多处多点抽吸，要求穿刺取材准确，细胞数量足够。②细胞学涂片检查:乳头溢液是乳腺癌的重要体征之一，乳头溢液涂片找到癌细胞可确诊。③细胞学刮片检查:用于乳房皮肤病变，如糜烂、溃疡或瘘管创面，最常用于Paget病患者以明确诊断。④细胞学印片检查:手术切除标本，将新鲜组织印片、染色行细胞学检查，印片细胞排列均匀，图像清晰，且能快速检查，可部分替代冰冻切片。5.肿块切除活检如各项检查均为阴性结果，而临床可疑恶性病变者，应切除肿块送组织学检查，以防延误诊断。手术应切除包括肿块及周围约1cm左右的正常腺体组织。手术切口应设计在再次手术切除范围内，以防切口种植及根治手术切口设计困难。应尽量避免部分肿块切取活检，因乳腺癌血供丰富，切除活检由于切开肿瘤自身及周围组织血管、淋巴管，癌细胞可能经被破坏的血管、淋巴管进入血循环发生转移。6.激素受体检查激素受体可用免疫组化法或流式细胞术检测，目前多用前者。雌激