从六大问题看ARB的临床应用

从六大问题看ARB的临床应用2014年05月28日16:28来源：中国医学论坛报南昌大学第二附属医院心血管内科李萍黄晓病例简介患者女性，75岁，反复头晕、头痛5年。患者2009年起感头晕、头痛，测血压170/90mmHg，未规律服药，血压控制欠佳。近1周症状再发，伴晨起面部浮肿。查体示血压174/96mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc）7.5%，餐后2小时血糖13.1mmol/L；血肌酐151.2mmol/L；尿素氮9.5mmol/L；尿微量白蛋白152.7mg/L。心电图示左心室肥厚。诊断为高血压2级（极高危）、2型糖尿病。给予厄贝沙坦150mg，1次/日。3个月后复查，患者头晕症状改善，面部浮肿消失，血压控制在120~130/70~80mmHg，血肌酐131.2mmol/L；尿素氮8.9mmol/L，尿微量白蛋白12.3mg/L。qARB的作用机制肾素-血管紧张素系统（RAS）在调节人体血压及维持体液平衡中具有十分关键的作用，与多种疾病有关。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）具有以下作用：①作为强力血管收缩物质，可使血管收缩、血管平滑肌肥厚、促使蛋白合成，导致心肌肥厚、心肌纤维化、心肌细胞凋亡并破坏血管内皮功能，导致动脉粥样硬化发生；②促使醛固酮合成和释放，导致水钠潴留；③增加肾小球内压，导致肾小球肥厚及肾纤维化，使肾功能进一步恶化。作为RAS最终效应途径的拮抗剂，ARB是继血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）之后的新一类抗高血压药物，并且已经成为心血管系统疾病常用的药物之一。该类药物作用于特异性受体，降压作用可靠，不良反应少。表1AngⅡ受体的分布及其与疾病的关系部位作用机制及相关疾病脑虽然中枢神经系统因有血脑屏障保护使其免受循环AngⅡ影响，但脑组织自身产生的AngⅡ仍可影响中枢系统。脑部存在AT1、AT2、AT4受体，其中，AT1A存在于与血压及血流控制相关的部位，故能影响血压；AT1B存在于垂体前叶、松果体等腺体组织，故认知功能及一些行为（例如饮酒）与其有关；AT2高度集中于丘核、下丘核、蓝斑及橄榄体等处，可抑制饮酒反射及抗利尿激素的释放，促进轴突再生，抑制神经元细胞增生；AT4与老年高血压患者常伴随的记忆减退或痴呆有关，可影响人类记忆获得、修复及空间学习能力。心脏AT1和AT2受体在心脏及离体心肌细胞中均有表达，心肌纤维原细胞一般表达AT1受体，但心力衰竭时可激活AT2。AT1可产生强大的正性肌力和促细胞生长作用，最终导致心脏肥大及纤维化，故与高血压及心肌梗死关系密切。AngⅡ的正性肌力作用主要是通过影响Ca2+的流动及跨膜电位而实现。有研究报道其还可改变心肌动作电位的平台期，延长平台期时程。AngⅡ的促生长作用则是通过激活G蛋白等不同的细胞内信号传导通路，激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸盐（NADPH）氧化酶、内皮生长因子、胶原沉积等，而其中内皮生长因子的激活与AT1受体介导的促细胞生长作用联系最为密切。大量证据显示，在原发性高血压患者中，RAS与胰岛素耐受对左心肥厚（LVH）具有重要作用。肾脏AT1受体主要分布于肾小管和血管底部等处。ARB将其阻滞可以增加肾血流量及肾小球滤过率，促进钠的排泄并抑制钠的重吸收。血管血小板和血管壁中存在AT1受体，其可促进氧自由基的生成，有促纤维化、炎症反应及细胞增殖等效应，是动脉粥样硬化等多种心血管病变的重要原因之一。眼AT1表现出升压及促细胞生长作用。在临床上，ARB的应用主要集中在糖尿病视网膜病变患者的治疗。AngⅡ受体主要分为4个亚型：AT1、AT2、AT3和AT4，其中AT3受体及AT4受体的作用目前还不清楚。AT1亚型又可分为AT1A和AT1B，其可产生血管收缩、促心血管肥大及醛固酮分泌等效应；AT2的作用包括降压、激活酪氨酸激酶及抗细胞增殖和心肌保护等，且其激活与血管扩张机制有关，可逆转AT1的血管收缩作用。已证实AT2的缺乏与许多病理生理改变有关，例如高血压、肾纤维化、胶原沉积等。AT1受体主要分布于血管、脑、心脏、肾脏、肾上腺及神经组织中；AT2受体主要分布于肾脏、心脏、血管平滑肌、脑、肾上腺及损伤组织中，具有抑制组织生长、抑制细胞分化和凋亡作用。ARB选择性阻滞AngⅡ与AT1受体结合，故可阻断AT1受体介导的AngⅡ的病理生理作用，AT1受体被阻断后，血浆中的肾素和AngⅡ水平增高，大量游离的AngⅡ更多地作用于AT2受体，AT2受体激活后可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放从而介导血管扩张剂一氧化氮的生成。已有研究发现，在血管内膜受到损害后及在冠状动脉血管内皮细胞中AT2受体激活后可以产生抗增殖效应。一般来说，ARB的选择性越高，说明对其AT1受体的选择性越强，而对AT2的激活程度也就越大。qARB的作用特点经美国食品与药物管理局（FDA）认证，国内外已经用于临床的8种ARB类药物分别是氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、奥美沙坦酯和阿齐沙坦酯。国内目前使用较多的是前6种。缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦及依普罗沙坦具有直接活性作用，无须转换即可起作用，而氯沙坦及坎地沙坦本身不具有活性作用，须转换才具有活性作用。氯沙坦、坎地沙坦和厄贝沙坦由肝、肾两种途径代谢，60%以上随粪便排出，余下部分随尿液排泄。替米沙坦几乎全部经过肝脏清除，其在肝脏内与葡萄糖醛酸结合，无药理作用，并快速地由胆汁排泄。缬沙坦和依普罗沙坦不依赖于肝脏的代谢，绝大部分经消化道清除，前者80%以原形随粪便排出。由于缬沙坦、依普罗沙坦和替米沙坦不经细胞色素P450同工酶代谢，因而与经该酶系代谢的药物之间相互作用的可能性很小。表2常用ARB的药代学指标qARB可能导致的不良反应ARB类药物的不良反应较少，多数患者对该类药物有良好的耐受性。常见的ARB类药物不良反应包括晕眩、头痛、高钾血症。罕见的不良反应有首剂直立性低血压、皮疹、腹泻、消化不良、肝功能异常、肌痉挛、肌痛、背痛、失眠、血红蛋白降低、肾功能损伤、咽炎和鼻塞等。qARB的适用人群ARB治疗高血压3个大型临床试验（LIFE、VALUE及SCOPE试验）确立了ARB作为抗高血压一线药物的地位。ARB可降低轻、中度高血压患者的血压，并可显著改善因长期高血压所致的左心室肥厚（LVH）。此外，ARB还可有效控制和减少高血压所导致的心血管死亡、卒中、心肌梗死等心血管终点事件的发生。单剂ARB治疗轻、中度高血压的疗效与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂同样有效，并且与小剂量的噻嗪类利尿剂联合使用，可加强降压效果。ARB与特殊人群的降压治疗虽然最新发布的《美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8指南》认为噻嗪类利尿剂、CCB及ACEI/ARB均可作为糖尿病患者降压治疗的首选药物，但JNC8仍然肯定了后者对于糖代谢的潜在益处。JNC8依然继续推荐慢性肾脏病（CKD）患者首选ACEI或ARB进行降压治疗。2001年的IDNT试验结果显示，在1715例高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病的患者中，ARB（厄贝沙坦）治疗可以显著改善患者预后。与安慰剂相比，ARB（300mg/d）可使受试者肾病进展或死亡风险降低20%（P=0.02）；与氨氯地平相比，ARB可使上述风险降低23%（P=0.006）。此外，IRMA-2研究也证实，ARB（厄贝沙坦）具有较好的肾脏保护作用。该研究共纳入590例伴有2型糖尿病与微量白蛋白尿的高血压患者，使用ARB（300mg/d）治疗24个月后，治疗组有1/3的患者尿蛋白分泌量恢复正常，患者从微量白蛋白尿进展为显性蛋白尿的风险降低了70%。这些研究有力地奠定了ARB类药物在CKD患者降压治疗中的核心地位。2010年《中国高血压防治指南》将ARB的适用人群扩展至8个，包括糖尿病肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、左室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽及代谢综合征。美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）指南对5种伴有特殊合并症的高血压患者的首选降压药物给予的推荐中，高血压合并糖尿病、CKD、冠心病、卒中病史及心力衰竭，ARB均被考虑为首选治疗药物。2013年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）发布的高血压指南同样将ARB置于重要的地位，建议高血压合并左心室肥厚、微量白蛋白尿、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、阵发性心房颤动、终末期肾病和蛋白尿、代谢综合征、糖尿病等临床情况时可首选ARB类药物治疗。ARB对卒中事件的影响LIFE及SCOPE试验结果均表明ARB具有降低脑卒中发生率的作用。LIFE研究结果显示，氯沙坦与阿替洛尔的降压效果相似，但氯沙坦降低脑卒中危险的作用优于阿替洛尔，可使致死性及非致死性脑卒中发生率降低25%，且主要联合终点（脑卒中、心肌梗死和心脑血管死亡）发生率明显低于阿替洛尔。ARB在治疗心衰中的应用多项大型研究均着重于ARB对心脏病患者终末期心力衰竭的治疗。CHARM研究显示，坎地沙坦对比于“其他标准降压治疗”，使心力衰竭患者死亡率和住院率降低；VALIANT试验比较缬沙坦与卡托普利对急性心肌梗死后心力衰竭或左心功能不全患者全因死亡率的影响，结果显示两者作用相当。表3不同ARB在临床研究中的选用证据qARB与ACEI比较ACEI与ARB在降压机制和器官保护方面有许多相似，虽然两者有不同抑制肾素血管紧张素系统（RAS）激活的途径，但有共同抑制RAS激活作用。事实上，ARB与ACEI有许多不同。自ARB问世后，在心血管疾病防治方面，究竟是优选ACEI还是ARB一直是讨论的热点。ARB因其可以完全阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与AT1受体结合的效应，避免了“AngⅡ逃逸现象”，同时由于避免了ACEI激活体内激肽释放酶-激肽系统而导致缓激肽（BK）不能灭活，引起BK蓄积而引起咳嗽等不良反应，临床中患者ARB治疗的依从性（64%）高于ACEI（52%）。但ACEI在抑制血管紧张素转换酶（ACE）的同时，增加ACE2的活性，ACE2可以使AngⅠ代谢成Ang（1-9），继而生成Ang（1-7），后者是肾素血管紧张素醛固酮系统重要的生物活性物质，能使血管舒张，对抗AngⅡ，具有扩张血管及利尿、抗增殖、抗血栓及抗纤维化作用；同时因ARB高度选择性地拮抗AngⅡ与AT1受体，过高浓度的AngⅡ蓄积或可通过与其他受体结合产生许多难以预测的生理效应，有研究报道AT2受体激活可促进细胞凋亡、细胞分化、参与炎症及动脉粥样硬化等。ACEI和ARB在心血管疾病应用方面均有充分的临床证据，但依据循证研究和指南建议，在心力衰竭及冠心病预防及治疗方面，ACEI证据更多，目前推荐ARB用于不能耐受ACEI的高危心血管病患者，即为不能耐受ACEI咳嗽时的“替补”药物。q联合用药与药物间相互作用与利尿剂合用ARB与利尿剂合用可通过针对肾素激活的不同药理机制而增强降压疗效：利尿剂激RAS，从而使ARB阻断RAS的作用更明显。当应用ARB初始剂量疗效不佳时，有效的方法是与利尿剂合用，而非加大ARB剂量。ARB阻断RAS可减弱氢氯噻嗪单用可能引起的低血钾反应，还可抵消利尿剂造成的胰岛素抵抗。ARB与氢氯噻嗪的固定复方制剂在降压达标中起着重要的作用。氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg的复方制剂降压起效时间从原单药氯沙坦的3周提前到1周，降压幅度也明显增加。厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg复方制剂从原来单药厄贝沙坦的起效2周提前到1周。血压降到90mmHg的反应率由单药的71%上升到86%，显著提高达标率。与钙拮抗剂合用Corea研究小组通过临床试验（合用缬沙坦与氨氯地平）已证实，联合用药是安全可耐受的，并可减轻二氢吡啶类CCB单用时可能引起的血管性水肿。且ARB与CCB合用的降压效果优于两药单用的结果。故ARB与CCB合用已成为常用的降压治疗配伍。药物间的相互作用在几