代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性

代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性酸中毒肾内科杨青代谢性酸中毒的诊断步骤确定是否存在代谢性酸中毒*通气反应是否适当*AG的变化代谢性酸中毒是不升高升高=HCO3-下降升高HCO3-下降NaHCO3丢失消化道肾脏间接丢失是不是不是是是不是是否甲醇乙醇乙烯乙二醇B、D型乳酸酸中毒、其它酸否呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒代谢性碱中毒酮症酸中毒Ａ-乳酸性酸中毒肾功能衰竭PaCO2是否相应下降AG是否升高血浆酮体是否强阳性是否缺氧GFR是否下降血浆渗透间隙是否升高乳酸性酸中毒概述正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐丙酮酸盐+NADH+H+==乳酸盐+NAD+乳酸盐的代谢–主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖–乳酸盐氧化正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L肾阈值约5-6mmol/L乳酸生成过多或乳酸代谢障碍引起–高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L–乳酸性酸中毒：血浆PH7.25，血浆乳酸盐浓度5mmol/L乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型–B1：伴基础疾病–B2：药物或中毒所致–B3：先天代谢缺陷所致表1乳酸性酸中毒的病因分类A型乳酸性酸中毒：缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血）组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血症B型乳酸性酸中毒：B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS、肝硬化B2：降糖灵、氰化物、B-激动剂、甲醇、输注硝普钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物,可卡因B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷糖原葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖1，6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸乙酰辅酶A草酸三羧酸循环丙酮酸的代谢乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶碳水化合物中间代谢缺陷伴乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒发生于碳水化合物代谢缺陷，这种缺陷干扰了丙酮酸转化为葡萄糖（通过糖原异生）或转化为二氧化碳和水（通过三羧酸循环的线粒体酶）–1型糖原累积征、果糖1，6-磷酸脱氢酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶缺陷:低血糖伴有乳酸性酸中毒–丙酮酸脱氢酶复合体缺陷、呼吸链缺陷和丙酮酸羧化酶缺陷是丙酮酸代谢途径疾病，引起乳酸性酸中毒–乳酸性酸中毒可发生于脂肪酸氧化缺陷、维生素H利用疾病乳酸性酸中毒的治疗尽可能地诊断和纠正基础疾病恢复充足的组织供氧维生素B1碳酸氢钠的使用:有争议–引起的代碱可能导致乳酸产生增多–研究证明对转归无改善–开始剂量为1/3-1/2细胞外HCO3-不足的计算值–纠酸达到动脉PH7.20即可,以免引起碱中毒–严重缺氧时,应缓慢输注,以避免呼吸性酸中毒THAMCarbicard二氯醋酸谢谢谢谢通过检测[H+]升高和[HCO3-]下降来确认*H++HCO3-H2O+CO2添加酸丢失HCO3-呼出新的阴离子无新的阴离子(AG增大)(AG正常)进行性代酸病人伴或不伴有充分过度通气,血浆[H+]情况*有充分过度通气无过度通气[HCO3-]PaCO2[H+]PHPaCO2[H+]PHmmol/LkPa(mmHg)nmol/LkPa(mmHg)nmol/L2035427.3840487.321530507.3040647.191025607.2240967.02520967.02401916.72注:[HCO3-]从25mmol/L每下降1mmol/L,PaCO2从40mmHg下降1mmHg