五官科优势病种

白内障凡是各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障，此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，导致视物模糊。多见于40岁以上，且随年龄增长而发病率增多。病因本病可分先天性和后天性：1.先天性白内障又叫发育性白内障，多在出生前后即已存在，多为静止型，可伴有遗传性疾病，有内生性与外生性两类，内生性者与胎儿发育障碍有关，外生性者是母体或胎儿的全身病变对晶状体造成损害所致，先天性白内障分为前极白内障，后极白内障，绕核性白内障及全白内障。2.后天性白内障出生后因全身疾病或局部眼病，营养代谢异常，中毒，变性及外伤等原因所致的晶状体混浊，分为6种：①老年性白内障，最常见，又叫年龄相关性白内障，多见于40岁以上，且随年龄增长而增多，与多因素相关，如老年人代谢缓慢发生退行性病变有关，也有人认为与日光长期照射，内分泌紊乱，代谢障碍等因素有关，根据初发混浊的位置可分为核性与皮质性两大类。②并发性白内障（并发于其他眼病）。③外伤性白内障。④代谢性白内障。⑤放射性白内障。⑥药物及中毒性白内障。临床表现单或双侧性，两眼发病可有先后，视力进行性减退，由于晶体皮质混浊导致晶状体不同部位屈光力不同，可有眩光感，或单眼复视，近视度数增加，临床上将老年性白内障分为皮质性、核性和囊下三种类型。1.皮质性白内障以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期：初发期，未成熟期，成熟期，过熟期。2.核性白内障晶体混浊从晶状体中心部位即胚胎核位置开始出现密度增加，逐渐加重并缓慢向周围扩展，早期呈淡黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色，核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加，早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退，故一般不等待皮质完全混浊即行手术。3.后囊下白内障混浊位于晶状体的囊膜下皮质，如果位于视轴区，早期即影响视力。检查应了解玻璃体、视网膜、视乳头黄斑区和视神经是否正常及脉络膜有无病变，对白内障术后视力恢复会有正确的评估，可借助A型及B型超声波了解有无玻璃体病变、视网膜脱离或眼内肿物，亦可了解眼轴长度及脱位的晶体位置，视网膜电图（ERG）对评价视网膜功能有重要价值，单眼白内障患者为排除黄斑病变视路疾患所致的视力障碍，可作诱发电位（VEP）检查，此外亦可应用视力干涉仪检查未成熟白内障的黄斑功能。诊断世界卫生组织从群体防盲，治盲角度出发，对晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以至影响视力，而矫正视力在0.7或以下者，方可诊断白内障。治疗1.西医治疗（1）药物治疗白内障药物治疗没有确切的效果，目前国内外都处于探索研究阶段，一些早期白内障，用药以后病情可能会减慢发展，视力也稍有提高，但这不一定是药物治疗的结果，因为白内障的早期进展至成熟是一个较漫长的过程，它有可能自然停止在某一发展阶段而不至于严重影响视力。一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度未能改善。近成熟期的白内障，药物治疗更无实际意义。目前临床上常用的药物有眼药水或口服的中西药。（2）手术治疗①白内障超声乳化术为近年来国内外开展的新型白内障手术。使用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，可同时植入房型人工晶状体。老年性白内障发展到视力低于0.3，或白内障的程度和位置显著影响或干扰视觉功能，患者希望有好的视觉质量，即可行超声乳化白内障摘除手术。其优点是切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快。②白内障囊外摘除切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视力功能。因此，白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。2.中医治疗（1）肝肾两亏主证：视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面白畏冷，小便清长，脉沉弱。证候分析：肝肾精血不足，目窍失养，晶珠渐混则视物模糊。脑髓、骨骼失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软。血虚脉络不充，则舌淡脉细。若见面白畏冷，小便清长，脉沉弱，又属肾阳偏虚之象。治法：补益肝肾。方剂：杞菊地黄丸或右归丸加减。加减：杞菊地黄丸滋补肝肾，益精明目。用于精血亏甚者，宜加菟丝子、楮实子、当归、白芍。（2）脾虚气弱主证：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓或细弱。证候分析：脾虚不运，脏腑精气不足，不能上贯于目，晶珠失养，渐变混浊，故视物昏花。脏腑精气不足以生神及充养周身，因而精神倦怠，面色萎黄，肢体乏力。脾虚运化不力，故食少便溏。舌淡苔白，脉缓或细弱皆脾虚气弱之征。治法：补脾益气。方剂：补中益气汤加减。加减：原方调补脾胃、升阳益气。若用于脾虚湿停，大便溏泻者，可去当归，加茯苓、扁豆、山药之类健脾渗湿。（3）肝热上扰主证：头痛目涩，口苦咽干，脉弦。证候分析：肝热循经上攻头目，故头痛目涩。口苦咽干，脉弦亦由肝热所致。治法：清热平肝。方剂：石决明散加减。加减：肝火不盛或脾胃不实者，酌去大黄、栀子。无郁邪者可去荆芥、羌活。（4）阴虚挟湿热主证：目涩视昏，烦热口臭，大便不畅，舌红苔黄腻。证候分析：素体阴虚，或过食肥甘厚味，脾胃蕴热，湿热伤阴，目失濡养，更被湿热怫郁，故目涩视昏。热扰心神，则心中烦热。湿热郁遏胃肠，升降失常，浊气上升则口臭；浊气失降则大便不畅。舌红苔黄腻乃阴虚挟湿热或湿热伤阴之象。治法：滋阴清热，宽中利湿。方剂：甘露饮加减。加减：腹胀苔厚腻者，加薏苡仁、茯苓、佩兰淡渗利湿，芳香化浊；视物昏花者，加枸杞子、菟丝子、楮实子滋肾明目。预后掌握手术适应证、选择正确的手术方式、减少手术中和术后并发症的患者，预后好，病人经抗炎治疗恢复正常的视觉功能。避免剧烈远动，尤其注意避免眼部及眼周围头部的碰撞伤。术后3个月后，有些患者需要做验光检查，有残留的屈光不正，需要配镜矫正。角膜炎角膜炎（keratitis）根据病因不同分为感染性、免疫性、外伤性及全身病性角膜炎；根据发展过程分为非溃疡性及溃疡性角膜炎。多表现为疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状及睫状充血、角膜混浊浸润或溃疡的形态特征的一类角膜炎症。病因1.感染性角膜炎：病原体包括：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴等。2.免疫性角膜炎：自身免疫因素致边缘性角膜溃疡、泡性角膜炎、蚕食性角膜溃疡等，有时巩膜炎也会累及到角膜，如硬化性角膜炎。3.外伤性角膜炎：严重的眼球钝挫伤、内眼手术等致角膜内皮细胞功能丧失，表现为无菌性炎症和角膜上皮持续性大泡。4.全身病性角膜炎：某些全身病可以累及角膜，如维生素A缺乏引起的角膜软化，糖尿病可导致角膜上皮脱落等。临床表现主要表现为疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状及睫状充血、角膜混浊浸润或溃疡等临床表现。诊断1.详细询问病史，如眼外伤史、感冒发热史、眼部或全身长期用药史及有无相关的全身疾病。2.根据典型的临床表现及体征。3.相关辅助检查，包括实验室检查，共聚焦显微镜及印迹细胞学检查。综合判断进行诊断。鉴别诊断1.细菌性角膜炎多起病急、发病快，刺激症状重，伴大量分泌物，可短期内出现角膜溃疡、角膜变薄融解甚至穿孔，角膜刮片检菌，分泌物培养可明确诊断。2.真菌性角膜炎多有植物外伤、泥土外伤史，应用激素史，临床表现为菌丝苔被、卫星灶、伪足、免疫环、内皮斑等，共聚焦显微镜及角膜刮片检菌可检到真菌菌丝。3.病毒性角膜炎多有感冒病史，可反复发作，多表现为异物感、流泪等刺激症状相对轻，角膜知觉减退为其特征，上皮型可表现为树枝状或地图状上皮缺损，基质型多表现为视力下降及角膜基质浸润，内皮型多为角膜水肿等表现。治疗根据不同的病因治疗。1.西医治疗（1）感染性角膜炎去除诱因，如慢性泪囊炎、处理睑内翻、剔除角膜异物等。在培养和药物敏感的结果未报告前，要详细询问病史，根据裂隙灯检查，结合临床经验，给予抗感染药物（抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗阿米巴等），非甾体类抗炎药物（基质型及内皮型角膜炎可用激素，其余类型角膜炎早期禁用激素），及相关辅助治疗。药物不能控制的角膜炎，病情加重者应果断采用手术治疗。包括结膜瓣覆盖和角膜移植等。（2）非感染性角膜炎根据不同病因，去除病因，预防感染，抗炎药物及相关辅助治疗等。必要时考虑羊膜移植、结膜瓣遮盖及角膜移植等手术治疗。2.中医治疗：（1）风热外袭：主证：眼磣痛、羞明、流泪，黑睛骤生星翳，抱轮红赤，全身兼见恶风发热，眉痛、咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数或数。证候分析：风性轻扬，热性炎上，风热上犯于目，闭塞目中玄府，则眼磣痛、羞明、流泪，疫热侵袭黒睛，故症见黒睛生翳，抱轮红赤等。风热为阳邪，故发热重恶寒轻，风热上犯故头痛、眉痛、咽痛。风热入侵，卫气失宣，故发热重而恶寒轻。舌苔薄黄，脉浮数，为风热在表之征。治法：疏风清热方剂：银翘散《温病条辨》：银花、连翘、桔梗、薄荷、荆芥、牛蒡子、苇根（芦根）、竹叶、淡豆豉、甘草。加减：（1）一般去淡豆豉；（2）热甚者加板蓝根、大青叶、夏枯草、千里光、紫花地丁、蒲公英；（3）祛风退翳加蝉蜕、绿豆衣、木贼、谷精草、密蒙花；（4）退赤加赤芍、紫草、白薇。（2）风寒犯目主证：自觉羞明泪冷，黑睛生星翳，色白，抱轮微红，全身兼见恶寒发热，头疼身痛，鼻塞，流清涕，舌淡苔薄白，脉浮紧。证候分析：风寒外袭，上犯于目，故黑睛生翳，抱轮微红，流泪羞明；风寒束表，卫阳受遏，故恶寒发热；寒为阴邪，故恶寒重发热轻，舌苔薄白，脉浮紧，为风寒在表之征。治法：发散风寒方剂：荆防败毒散《摄生众妙方》或四味大发散《眼科奇书·外障眼病》四味大发散：麻黄祛太阳风寒又宣肺利水，藁本、细辛，助麻黄散风寒、止涕泪，缓解疼痛。蔓荆子：止泪解痛、兼制麻黄、细辛、稿本之热，使之和缓，生姜益脾胃，启津液外布为汗，助诸药散寒止痛，消目赤。加减：加木贼、乌贼骨，退翳明目。（3）正虚邪留主证：自觉眼内干涩不适，常易感冒，病情日久，黑睛星翳迁延不愈，或时逾时发，白睛抱轮微红，苔薄白或苔少，脉细。证候分析：余邪未尽，正气不足，邪热夹风致本病反复发作；正气虚，正不能胜邪，故黑睛星翳迁延不愈，或时逾时发，白睛抱轮微红；苔薄白或苔少，脉细为气虚之象。治法：扶正祛邪方剂：托里消毒散加减《医宗金鉴·外科卷上》加减：（1）若眼干涩不适，舌红苔少，或无苔，脉细者，为阴虚无力抗邪，应用甘露饮加减《和剂局方》：生地黄、熟地黄、石斛、天冬、麦冬、黄芩、茵陈、枳壳、炙枇杷叶、甘草。（2）若易感冒者，表气不固，可用玉屏风散加减《世医得效方》：黄芪、白术、防风。（3）若气阴两虚者（身软，口干，舌红，苔少，脉细），可用生脉散《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子。鼻窦炎一个或多个鼻窦发生炎症称为鼻窦炎，累及的鼻窦包括：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，这是一种在人群中发病率较高的疾病，影响患者生活质量。鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，细菌与病毒感染可同时并发。慢性鼻窦炎较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。病因鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎病程＜12周，主要表现为持续的较重的上呼吸道感染症状，包括鼻堵、脓涕、头痛等。慢性鼻窦炎的病程＞12周。根据严重度的视觉模拟刻度（VAS）评分（10cm），将这种疾病分为轻度和中/重度：轻度=VAS0～4cm；中/重度=VAS5～10cm。1.急性鼻窦炎急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属，后者常见于儿童。其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。真菌及过敏也有可能是致病因素。急性鼻窦炎的感染常来自于：窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染，还有全身因素和中毒因素导致的。2.慢性鼻窦炎（1）由急性鼻窦炎转变而来多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。（2）阻塞性病因鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、