产后出血海总姜文(postpartum_hemorrhage)新1.

产后出血及液体复苏海军总医院姜文主要内容出血来源及止血机制出血原因高危因素临床表现及处理病历分析及情景模拟产后出血的来源：1、胎盘剥离面开放的动静脉2、病理性开放的血管自然产后止血机制1、子宫收缩2、血管破口处形成凝血块。EtiologyUterineatony:70%Obstetriclacerations:20%Retainedplacentaltissue:10%Coagulation:1%产后出血的原因4T●Tone（张力）●Tissue（组织）●Trauma（创伤）●Thrombin（凝血酶）约70%的产后出血是由于子宫收缩乏力Page7产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。Page8促进子宫收缩！压迫创面—填塞、缝合减少子宫血流量—血管结扎、介入；裂伤缝合——及时发现！补充凝血物质。Page9病历1患者35岁，2/0孕期顺利，骨盆径线正常宫内孕39+周，规律宫缩入院；临产后产程顺利，侧切顺娩，胎儿体重3.6kg.娩出后立即肌注并入液缩宫素各10U，胎盘10分钟娩出，阴道出血约200ml.是否需要处理？如何处理？考虑什么？胎盘剥面出血,子宫收缩乏力！Page11按摩子宫后呈球形改变，阴道出血减少。助产士下一步？仔细检查软产道及胎盘，缝合侧切伤口。缝合过程中，子宫再次变软！阴道出血约300ml.如何处置？Page12出血500ml，诊断产后出血，启动一级预警！Page13定义：产后24小时内出血＞500ml，2小时内＞400ml。2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血＞500ml或剖宫产＞1000ml为产后出血。严重出血：①24小时内出血达全部血容量或②3h达50%血容量③150ml/min，20分钟内达血容量的50%。通常发生在分娩后第一小时。WHO定义:500ml-----警戒线500ml---1000ml处理线产后2h内出血＞400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因及处理出血量：500-1500ml病因治疗预警线：一级急救处理处理线：二级急救处理宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫等缝合裂伤清除直径＞3cm血肿恢复子宫解剖位置按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等出血量＞1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）积极处理第三产程危重线：三级急救处理Page17警戒线求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因及处理Page18处理线按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎Page19病历1继续按摩子宫，同时给予药物治疗。通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服、直肠阴道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h总量60U100μg2mg600μg3mg起效时间3-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时作用部位对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力宫体和子宫下段副作用抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、高血压等胃肠道反应发热、寒战呕吐腹泻宫缩剂应用药物治疗后仍然无效？压迫止血！Uterinepacking√剖宫产术中宫腔填纱√阴道分娩后宫腔水囊填塞Page25徒手压迫止血，行之有效！●当出血量超过血容量40%以上时√凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血√子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降积极纠正血容量！经按摩子宫及药物治疗，出血逐渐减少共出血约1500ml输红细胞2U，血浆400ml病历235岁，3/0，双胎妊娠平素月经规律，末次月经：2012-7-13，预产期：2013-4-20。停经7+周起在我院建档停经8周因阴道出血，予以黄体酮保胎至11周。停经8周始因亚临床甲减口服优甲乐每日12.5mg。停经20周，超声示双胎一胎胎死宫内。既往史：2001年及2009年人工流产术2次，2010年因IUA行TCRA术身高156cm，孕前体重49KG血HGB104G/L孕晚期B超未提示胎盘植入诊疗过程：停经38+6周，自然临产2013-4-1319:25顺娩一活男婴，体重3.0kg,19：35阴道出血量约100ml，助产士如何处理？检查软产道软产道无裂伤，宫腔可触及另一小胎胞，刺破胎胞，取出纸样胎儿，此时阴道大量出血约500ml考虑？如何处置？立即徒手剥离胎盘，可触及胎盘底部后壁大部分粘连，较紧密。再次尝试人工剥离胎盘，剥离后子宫收缩差，呈软袋状，出血汹涌。胎盘因素引起的继发性的宫缩乏力！19:40阴道出血估约1000ml面色苍白，血压90/60mmHg，脉率140bpm。不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态分析该病历特点：1、高危因素：高龄、宫腔手术史、胎盘粘连性植入，一胎胎死宫内2、体重低、贫血，对出血不耐受！3、出血速度快当务之急止血！维持有效血容量！避免导致DIC发生注射欣母沛250ug；按压子宫止血；同时快速配血麻醉科建立深静脉通路，启动三级抢救方案；做好切除子宫准备。Page41留置导尿，导出清亮尿液50ml。容量复苏20:10阴道出血逐渐好转血压110/72mmHg，心率100次/分。出血共约1500ml20:30输红细胞悬液4u；20:50输冰冻血浆600ml;产后5天恢复好予以出院。不足：对高危因素重视不够！产前配血建立两组液路失血15%血管充盈减慢失血40%血管不充盈分级SI失血量(mL)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-1100010-15%≤100正常14-2030Ⅱ(轻度)11000-150015-25%100下降20-3020-30焦虑,易激Ⅲ(中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡Ⅳ(重度)1.5-2200035-45%140极度下降40无尿昏睡失血性休克的分级中华医学会重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南(2007)轻度焦虑失血性休克分级评定指标包括：心率血压呼吸尿量神经精神症状＆失血性休克分三期•代偿期•失代偿期•难治期失血性休克补液原则：先晶体原则，并强调成份输血.失血性休克补液原则首选晶体液---可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液---当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70％)及其他液体---失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80％)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量---当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）高危因素产前子宫过度扩张高龄肥胖贫血子宫畸形既往有产后出血史8-10%合并症：子痫前期胎盘早剥前置胎盘瘢痕子宫凝血功能障碍产时：产程延长急产阴道助产产妇极度疲劳临床表现：休克与出血不一致：腹腔内出血、阴道血肿、子宫破裂、宫腔积血、羊水栓塞。小结：产后出血关键在于早期发现，早期预防出血原因：4个T出血500ml启动一级预警，查找原因出血500-1000，针对病因积极处理出血大于1500，多学科协作识别高危因素，早做防范。产科金科玉律：永远要提早一步！谢谢!