亚太区Hp感染的处理共识

亚太地区关于幽门螺杆菌(Hp)感染处理的共识会议报告中国香港香港大学QueenMary医院内科S.K.Lam澳大利亚悉尼悉尼大学Nepean医院内科N.J.TalleyHp感染诊断治疗消化不良胃癌证据级别的划分—Sackett标准：A：大规模随机对照试验B：小范围、非确定的随机对照试验C：非随机或无对照试验无法判定的证据的级别，如果合适，某些结论被建议仅根据良好的临床实践。如何诊断Hp感染？在哪些患者中进行？工作组1:Hp感染的诊断•根据研究人群及检测方法的不同，亚太国家的Hp感染率为20~90%（贫穷国家倾向于感染率较高，发达国家则较低）。；•根据已经得到的证据，彻底根除后成人Hp再感染不常见。在儿童再感染率可能较高。Hp感染血清学检测尿素呼气试验(UBT)内镜活检尿素酶试验组织学诊断Hp培养非内镜方法Hp感染的血清学检测被亚太地区基层医生和专家们广泛使用：血清学检测的有效性和实用性由特定地理区域Hp感染的情况决定。所有用于Hp感染的血液检测试验在其广泛应用前，需经两种或更多种其他试验在当地进行有效验证，血清学试验的敏感性和特异性至少要达到90%,才可使用。血清学检测是一种判定Hp感染根除的不合适试验：Hp感染成功根除后，抗体滴度一般下降，但其下降幅度和下降率变化很大，且不可预测。在一些Hp感染完全根除的患者中，抗体滴度可能仍会升高一年以上。血清学检测尿素呼气试验（UBT）•应该使亚太地区的医生更普遍地得到用于Hp感染检测的尿素呼气试验（UBT）。（根据现有的证据，UBT的敏感性为95~98%，特异性为98~100%）•治疗后尿素呼气试验的敏感性和特异性与治疗前一样高，因此尿素呼气试验可作为治疗后Hp状态检测的可靠方法。•UBT本质上反应了Hp感染者当前的细菌状态。UBT阳性提示Hp活动性感染。•同时或近期服用抗生素、含铋复方制剂或抑酸药，均能降低UBT的敏感性。因此，推荐在用UBT评估治疗后Hp状态时，应该延迟到治疗完成后至少4周时进行。•推荐停用质子泵抑制剂（PPI）4周或更长时间后再进行尿素呼气试验使用PPI的患者UBT敏感性降低，因此在UBT检测之前必须停止该治疗。患者行UBT检测前停用PPI最佳时间长度的确定已被大会作为今后研究的重点。•当有上消化道内镜检查指征且经济条件有限时，首选活检尿素酶试验。活检尿素酶阴性患者应作Hp感染的组织学试验。该试验对Hp感染高度特异，价格低廉、可自制。•培养是一种不现实的诊断Hp感染的方法，应保留用于指导多次治疗失败患者的处理决策（然而培养亦不是必须的，患者可使用不同于原先的抗生素联合方案再次治疗，而不必求助于培养和抗生素药敏）。•必须建立地区中心以监测抗生素耐药性。在确定抗生素耐药性时，琼脂稀释法被视为金标准。•除非有特殊情况，抗Hp感染治疗后没有必要再检测（创伤性的）。任何UBT试验容易获得和费用相对较低的地方，均可选其作为治疗后的试验。•对所有治疗的胃溃疡（GU）或有并发症的十二指肠溃疡（DU）患者推荐胃镜复查和活检。工作组2：Hp感染的治疗哪些患者需抗Hp感染治疗，何时治疗？怎样治疗？•按试验方案分析≥90%、按治疗意图分析≥80%，是可接受的抗Hp感染治疗根除率。•所有Hp感染的GU和DU患者，无论溃疡活动或缓解，必须进行根除治疗。有溃疡出血或穿孔史的患者也需治疗，本结论受到SackettA级证据支持。•在开始甾体类抗炎药物（NSAID）治疗前，并不推荐对Hp感染进行常规检测和治疗。•对既往有消化溃疡史者，推荐检查和治疗Hp感染（证据级别为SackettC级）。•需长期NSAID治疗，目前或近期有消化不良史的患者推荐对消化不良进行适当检查，如果证实Hp感染存在，治疗感染（证据基于良好的临床实践）。•对消化不良进行恰当检查后，应对证实有Hp感染的消化不良患者进行治疗（证据级别为SackettC级）。•推荐治疗早期胃癌切除术后患者的Hp感染，支持它的证据级别为SackettC级。•推荐对低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤患者治疗Hp感染（证据级别为SackettC级）。淋巴瘤的组织学诊断、分期和治疗必须在专家中心进行。•不推荐对Hp感染患者的无症状配偶和家庭成员，包括儿童进行治疗。•对有家族性胃癌史的患者可进行Hp感染的检测，若阳性则予以治疗。•对长期用质子泵抑制剂治疗的胃食管反流病患者进行Hp感染检测、若阳性给予治疗作出肯定推荐的问题，目前缺乏结论性的证据。这方面还需要更多的研究。•恰当咨询后对要求治疗Hp感染的患者予以治疗。Hp感染的治疗方案（Ⅰ）标准剂量PPI+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，每日2次；（Ⅱ）标准剂量PPI+克拉霉素500mg+甲硝唑400mg，每日2次；（Ⅲ）雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）400mg+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，每日2次；（Ⅳ）RBC400mg+克拉霉素500mg+甲硝唑400mg，每日2次。以上方案必须服用7天。如果没有克拉霉素，可考虑以下两种组合中的一种：（Ⅰ）标准剂量PPI+阿莫西林1000mg+甲硝唑400mg，每日2次，共7天；（Ⅱ）胶体次枸橼酸铋120mg每日4次+甲硝唑400mg每日2次+四环素500mg每日4次,共14天；治疗失败后，其他合适的方案有：（Ⅰ）标准剂量PPI每日2次+胶体次枸橼酸铋120mg每日4次+甲硝唑400mg每日2次+四环素500mg每日4次，共7天；工作组3：消化不良的处理•消化不良的定义是集中在上腹部的疼痛和不适持续两周或以上，其程度足以使该患者去看医生。•亚太地区的消化不良与世界其他地区一样常见，发生率为10~20%，尽管确切的资料还有限。•不推荐对所有消化不良患者进行Hp感染的普查。•有关亚太地区非溃疡性消化不良（NUD）发生率的资料有限。NUD的诊断标准包括：1.上消化道内镜检查正常；胃充血或糜烂被认为是临床无关的，因而未排除；2.无临床上可疑的上消化道肿瘤；3.没有胆道疾病的临床依据（如疼痛类型不是典型的胆源性疼痛）。•根据目前证据，NUD患者要在逐个病例讨论的基础上考虑Hp感染治疗。•依据特定国家的胃癌发生率，出现一些需警惕的表现如体重减轻、出血和贫血；在胃癌发生与年龄密切相关国家中患者年龄达到临界值；以及有胃癌家族史的情况下，可发现需行早期内镜检查的消化不良患者。•对胃癌高发国家，推荐按以下图示处理消化不良患者（该图示可作为胃肠科医生和基层医生的指导）。未经调查的消化不良根据临床评估，排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等年龄：警告性特征Hp检测（当地证实有效、准确）阴性阳性内镜检查经验治疗（抗分泌/促动力）失败NUD疾病恰当治疗•在胃癌低发国家，推荐按以下图示处理消化不良患者（该图可作为胃肠科医生和基层医生的指导）。未经调查的消化不良根据临床评估，排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等年龄：警告性特征Hp检测（当地证实有效、准确）阳性阴性内镜检查经验治疗（抗分泌/促动力）失败NUD疾病恰当治疗根除Hp成功•在一些Hp感染率超过70%的国家，当内镜检查无法得到或费用承担不起时，推荐对消化不良患者按以下图示处理（该图示主要用于条件有限的非专业医生）。未经调查的消化不良（排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等）警告症状能支付的抗酸分泌治疗（2~4周）无临界年龄成功失败无复发复发Hp检测根除Hp成功失败转诊警告症状再次试验治疗（Ⅰ）在资源贫乏地区，以社区为基础研究消化不良的各种处理措施；（Ⅱ）亚太地区消化不良发生率和病因；（Ⅲ）不同地区Hp感染经治疗后的复发率，尽管目前认为其发生率低；（Ⅳ）关于胃癌预防和教育的策略，因为他们影响对消化不良的处理。以下领域被视为将来的研究方向：工作组4：Hp和胃癌•与其他地方一样，在亚洲人群中，Hp感染是胃癌发生的一个危险因素。•目前无令人信服的证据证明根除Hp感染能逆转萎缩性胃炎和/或肠化。•目前无足够的证据表明根除Hp感染能降低胃腺癌的危险或防止其发生。Hp感染是低度恶性胃MALT淋巴瘤的强危险因素（证据级别为SackettC级）。Hp是肠型胃癌和弥漫型胃癌的危险因素。目前证据提示Hp感染不是胃喷门癌的危险因素。当前对Hp感染个体发生胃腺癌没有可预测的指标。亚太地区cagA阳性Hp感染率如此之高，对此不能将cagA状态作为胃癌发生的有用标志。cagA（或vacA）状态的了解应当不影响对胃癌的处理。未能获得有关亚太地区家族性胃癌的证据。没有令人信服的证据表明,在亚洲,早期胃癌是一种不同的疾患。