人工关节置换技术管理制度质量保障措施风险评估及应急预案

1遵义市第一人民医院人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案（一）实施手术前功能评估（属二次或翻修或高难复杂全髋）1全膝关节置换术术前功能评估评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置换手术，以及测算确定术中置换关节的角度。包括四个方面：1.1膝关节及下肢影像学检查：术前膝关节X线片：站立前后位、侧位、髌骨切线位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨角度、骨缺损的大小。1.2内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件1）。1.3Harris评分：总分为100分，优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（附件2）。1.4估有无手术适应症（附件3）。2全髋关节置换术术前功能评估全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容：2.1术前合并内科疾病的评估（附件1），以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血管，特别是患肢血管情况进行评估；术前7－10天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；如需行经尿道的前列腺切除术，则需在本术前进行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg征检查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素2年以上着，宜停止再用；停用在1－2年者，应适当补充，术后第二天停用；停用不足1年者，应常规应用，计划如下：术前1天：氢化可的松50mg，静脉滴入；手术日：氢化可的松50mg，静脉滴入，术中地塞米松10－15mg静滴，术后第1天：氢化可的松100mg，静脉滴入；术后第2天：维持术前常规口服剂量，根据病人精神及体温，再静滴氢化可的松25－50mg。术前改善患者的精神和心理状态－类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋膝关节；2.2常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小及假体放置的位置，了解股骨髓腔情况和有无骨缺损；22.3术前用Harris评分法有利于评价术后结果（附件4）；2.4评估有无手术适应症（附件5）。（二）预防性抗生素应用术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。头孢曲松静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需时2～4分钟。静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟内滴入。（三）预防术后深静脉血栓形成防治措施：(1)低分子量肝素（速避凝）术前12h、术后12h、24h、2～3d腹壁皮下注射0.4ml，1次／day；术后4～10d皮下注射0.6ml，1次／day；(2)术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4h1次，连续7d；术后6h开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后3d开始行膝关节被动和主动活动。第5天开始逐渐站立行走。（四）手术输血量术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血或少输血（控制输血量在400毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400--800毫升，采用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低异体输血量。（五）术后康复治疗：附件6。（六）内科原有疾病治疗对患有内科疾病的病人，先按照附件1进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱）深静脉血栓形成诊断与治疗1、辅助检查可选用下列辅助检查：⑴术前进行一次双下肢深静脉B超检查，以评估血管情况及血栓形成可能性。⑵术后隔日做一次双下肢静脉B超检查，以了解深静脉血动情况，及早发现血栓。2、治疗：确认患者有深静脉血栓形成后，急诊请普外血管外科专家会诊，以指导治疗或转科治疗。（八）为患者提供髋与膝关节置换术的健康教育：72小时内为患者及其家属提供3膝髋关节置换术的口头/书面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：Ⅰ/甲。严格术后切口换药，保障术后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。（十）住院21天内出院。按照上述规定进行围手术期管理及治疗，保证患者住院14天～21天能够出院。（十一）平均住院日/住院费用：每季度统计分析平均住院日/住院费用，每月抽查3—5份归档住院病历，评价单病种质量控制情况。力争控制标准为：平均住院14天～21天；住院费用：全髋关节置换术2.5～5.0万元，全膝关节置换术3.0～5.0万元。附件1：内科疾病术前功能要求心脏疾病1心梗：病情稳定至少需要超过3个月；2心衰：病情稳定至少需要超过6个月；3无严重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部病变1屏气时间大于30秒；2吹蜡距离大于50cm；3无咳痰、哮喘、气促；4动脉血气：Po2＞60mmHg，Pco245mmHg，FVT170%。高血压病术前血压要求：160/90mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过6个月。肾脏病变尿蛋白＋＋；尿量＞10ml/kg.h；BUN80mmol/L；Cr在正常范围。肝脏病变无黄疸，转氨酶不超过正常1倍。糖尿病术前用胰岛素将空腹血糖控制在10.0mmol/L。贫血术前红细胞≧350万以上，血红蛋白升至100g/L，血细胞比率达到33％。4附件2：全膝关节置换术Harris评分表5本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。附件3：全膝关节置换术适应症①严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵涉痛，以及外周血管疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前关节软骨间隙未完全消失者应慎术。②中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显步态障碍者及难以恢复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。③其他年龄较大，有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严重疼痛且无软骨间隙消失者。附件4：髋关节置换术Harris评分表随访内容分数随访内容分数Ⅰ.疼痛（30分）Ⅱ.功能（22分）任何时候均无疼痛行走时无疼痛行走时轻微疼痛行走时中度疼痛行走时严重疼痛休息时无疼痛休息时轻微疼痛休息时中度疼痛休息时严重疼痛30151050151050行走，站立无限制行走5～10街区（2500～5000米）行走1～5街区（500～2500米）行走少于1街区（500米）不能行走能上楼梯能上楼梯，但需支具屋内行走，无需支具屋内行走，需要支具12108405252Ⅲ.活动度（18分）Ⅳ.肌力（10分）每活动8°得一分，最高18分肌力优：完全能对抗阻力肌力良：部分对抗阻力肌力中：能带动关节活动肌力差：能带动关节活动10840Ⅴ.屈膝畸形（10分）Ⅵ.稳定性（10分）无畸形畸形小于5°畸形5～10°畸形大于10°10850正常轻微不稳0～5°中度不稳5～15°严重不稳＞15°10850Ⅶ.减分项目单手杖单拐杖双拐杖-1-2-3伸直滞却5°伸直滞却10°伸直滞却15°-2-3-5每5°外翻扣一分每5°内翻扣一分-1-16本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。附件5：人工髋关节置换术适应症①股骨颈骨折：陈旧性股骨颈骨折，股骨头、臼、软骨或骨骼均已萎缩、破坏，并有疼痛而影响功能者；以及老年人新鲜股骨颈骨折者。②股骨头缺血坏死：股骨头坏死三、四期，股骨头塌陷变形，髋臼被破坏者。③骨性髋关节炎：包括退行性和创伤性髋关节炎。④类风湿关节炎及强直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限，影响学习、工作和生活者；髋关节畸形异常而引起其他关节的并发畸形者。⑤髋关节强直：完全强直于畸形位的髋关节，未完全骨性强直而有疼痛者。⑥髋关节脱位和髋关节畸形。⑦髋关节成形术失败：包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头或双杯关节置换术后效果不佳者、全髋置换术后。⑧股骨上段肿瘤。⑨髋关节感染性病变后畸形：化脓感染2年后，结核愈后4年以上。附件6：1.全膝关节置换术后康复治疗：①术后1～2天在大量敷料覆盖下：股四头肌静力收缩练习；臀肌静力收缩练习；踝关节和足趾练习；伸腰弯弓动作练习；每天三次，每次十回合。②术后第3天开始CPM机功能锻炼，起始角度0o～30o（或第1天屈曲30o—40o），在2分钟内完成一个来回，每天增加10o，2～3次／在，每次1～2小时。③术后第3天起可坐于床边行主动膝关节伸屈活动，第5天开始扶拐下地部分负重行走，同时加强步态及平衡训练。术后l周内达到70o～90o，直到屈曲120o。④2周后：加强肌肉力量及步态练习：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山；⑤出院标准：不扶拐能平稳地在平地行走15至30分钟；能够爬两至三层楼梯；关节活动范围和力量：屈曲达90度以上，肌力超过四级，没有屈曲挛缩；日常生活和家务自理；能胜任病人自己选择的生活角色。2.全髋关节置换术后康复治疗：⑴术后早期康复程序①术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10－20度，防止搬运时脱位。②术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续7双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。③术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。④术后48小时拔引流管。⑤防止深静脉血栓：一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。⑥术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。术后踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。⑵第四天-第七天体疗方案①髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。②股四头肌的等张练习。③上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。⑶术后一周开始的康复①床上练习作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后7天后，如无特殊情况，可允许病人翻身。吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、髋关节外展、内收练习。患者可以自助髋、膝关节屈伸。②坐位练习坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90º，要坐较高的椅子.③如何下地术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少2月。④如何站立练习后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节囊和屈髋肌群,外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌,屈髋练习，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前倾.⑤如何用步行器迈步行走8先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。⑥如何上下楼梯上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶;下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶。⑦如何用双拐迈步行走⑷出院后康复锻炼（术后第15天至3个月）重点是进一步加强前2周