人工气道的管理1

人工气道的管理山东省立医院杨丽娟人工气道指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。临床常用人工气道为口咽通气道、气管插管（经口插管与经鼻插管）、气管切开套管。一、口咽通气道（一）适应症呼吸道梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤患者无力咳痰，便于吸引（二）合并症口咽部创伤口腔黏膜溃疡支气管痉挛低氧血症（二）操作方法舌拉钩或压舌板法反向插入法（四）注意事项选择合适的型号掌握放置口咽管的技巧固定保持通气道通畅定时变换通气道位置，防止口腔压伤保持口腔清洁二、气管插管（一）适应症严重低氧或高碳酸血症。气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。正确的插管体位气管导管的深度（二）合并症机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。与插管导管有关的合并症：（1）气道阻塞。（2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。（3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。（三）经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点①易于插入，适于急救①易于耐受，留置时间较间较长②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔护理，患者可经口进食缺点①容易移位、脱出①管腔小，吸痰不方便②不宜长期使用②不适于急救③不便于口腔护理③易发生出血、鼻骨折④可引起牙齿、口腔出血④可有鼻窦炎、中耳炎等合并症（四）位置管理插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度，严格交接班。妥善固定气管导管，减少损伤。调整体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。三、气管切开（一）适应症需长期机械通气者。已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物者。因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。（二）合并症出血皮下、纵隔气肿气道闭塞气管狭窄（三）优点明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。（四)护理要点妥善固定气管套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。气管切开垫每天更换1—2次。观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7—10天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更换一次。拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。四、人工气道气囊的管理（一）气囊充气量最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。最小漏气技术（二)清除气囊上滞留物的方法◆充分吸引口、鼻腔内分泌物。将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作2-3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。（三）气囊的管理每8小时放气囊一次，每次5—10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。头部位置的固定和调换。五、人工气道内分泌物的吸引建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。（一）有效吸痰程序吸痰前评估：根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰的潴留部位。根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度。根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。吸引。吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。（二）吸痰指征听诊双肺有痰鸣音。呼吸机的吸气峰压增加。患者血氧饱和度下降。（三）吸痰方法采用非定时吸痰技术1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2。2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-80～120mmHg。3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。4、阻断吸痰管负压，将吸痰管插入气管导管，达到气管导管末端时上提0.5cm开放负压，旋转上提。5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。6、严格无菌操作。7、吸痰后吸净口咽部分泌物。密切观察患者的病情变化。六、人工气道的湿化建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥、纤毛运动减弱、分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症。因此，气道加温、湿化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染。机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）♦不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。临床常用的人工气道加温加湿方法电热恒温蒸汽发生器加湿法气道内直接滴注加湿超声雾化器法气泡式湿化器吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）1、电热恒温蒸汽发生器加湿法该装置的加温和湿化效果，受到室温、吸入气体的流量、水的温度、蒸发的面积、管路的长短等因素影响。一般调节温度60度为宜。加温时应注意以下问题：在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确。调节呼吸机管道使接水瓶处于垂直状态。随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。注意随时添加、调节湿化管罐内蒸镏水，使其处于适宜水位。湿化罐内蒸镏水应每日更换，以防止细菌繁殖。2、气道内直接滴注加湿分为连续和间断滴入两种方法，通过一根细塑料管由气管切开导管连续向气管内滴注，也可用注射器从气管导管外口直接注入。每昼夜应达200-300ml液体常用药液为0.45%盐水。3、超声雾化器法超声雾化器是利用超声波的声能高频振荡将药液分散成微细雾粒后送入呼吸道和肺泡，与温度无关，每分钟雾化1-6ml药液。正确治疗方法：经口吸入雾化剂，由功能残气位缓缓吸气在吸气末屏气10秒钟，以增加雾粒沉降的机会。4、气泡式湿化器临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。5、吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）利用病人呼出气体中热量和水分对吸入气体进行加温湿化。分泌物多或黏稠度增加时不宜使用。雾化治疗时,应从通气管路中卸下HME。使用时间不超过96小时。湿化液选择无菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液2%碳酸氢钠α-糜蛋白酶稀释液湿化效果的判定湿化满意湿化过度湿化不足七、呼吸机相关性肺炎的预防（一）呼吸机相关肺炎的发生原因内因：口咽内分泌物、胃食管返流后误吸。外因：医务人员污染的手、器具，不洁的气道内吸引操作等引起的接触性感染。呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。（二）预防对策体位：半卧位，床头抬高30—45度。胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流。口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌，口腔护理每日2次。彻底清除气囊上的滞留物。严格无菌技术操作。（三）气道和呼吸机管路的无菌管理避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水。注意吸痰的无菌操作。注意手指、器具的接触感染。定期更换呼吸机管道。雾化器在不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。简易呼吸器在不同病人间使用时，要进行灭菌或高水平消毒处理。接触有气管插管或气管切开病人前后要洗手。处理任何病人呼吸道分泌物或其污染的物品时，应戴手套。复习思考题气管插管的合并症呼吸机相关性肺炎的预防措施