淋巴瘤第八版

淋巴瘤(Lymphoma)Lymphoma起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。概述概述淋巴瘤Lymphoma霍奇金淋巴瘤Hodgkinlymphoma.HL非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkinlymphoma.NHL二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织骨髓（B细胞）胸腺（T细胞）lymphoma外周（成熟）淋巴组织淋巴结、脾脏、扁桃体皮肤、粘膜淋巴组织概念：MalignantLymphomas概述可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，易误诊、漏诊。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。概述1.5/10万排恶性肿瘤死亡率第11-13位1.39/10万男0.84/10万女死亡率总发病率淋巴瘤有逐年增多的趋势我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。以NHL占绝大多数；沿海地区和中部、发达地区发病率和死亡率较高；我国淋巴瘤发病特点病因和发病机制病毒感染：EB病毒—-Burkitt淋巴瘤、HL、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）—成人T细胞白血病/淋巴瘤HTLV-II—T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）Kaposi肉瘤病毒(humanherpesvirus8)—原发于体腔的淋巴瘤细菌感染：幽门螺杆菌-胃MALT淋巴瘤免疫因素：遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多器官移植后使用免疫抑制剂而发生肿瘤中，1/3为淋巴瘤免疫相关性疾病（干燥综合征）lymphomalymphoma霍奇金淋巴瘤HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大。典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。我国患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的8%-11%，而后者占25%。欧美国家HL发病年龄呈双峰:第一个发病高峰年龄在15-30岁的青壮年，第二个峰在55岁以上。淋巴瘤典型淋巴结病理特点：正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。被膜周围组织有上述大量细胞浸润。被膜及被膜下窦也破坏。病理和分类RS细胞仅占病变组织细胞的0.1~10%。并伴有不同程度纤维化。不同的组织学亚型有不同的背景成分。1、结构破坏（前提）2、炎性性细胞背景+散在RS细胞=HLHL病理特征2001WHO分类（HL）一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤5%（NLPHL）二、经典霍奇金淋巴瘤1、富于淋巴细胞型2、结节硬化型3、混合细胞型4、淋巴细胞消减型（CHL）（LR）（NS）（MC）（LD）HL预后好差95%混合细胞最多见，结节硬化型次之。霍奇金淋巴瘤R-S细胞的特征体积大，直径20-30um，巨大双核或多核，核仁巨大而明显，可达核的1/3，核呈双核性称为“镜形核”病理组织学检查发现R-S细胞是诊断HL的必要条件，但非HL所特有。（一）结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）95%以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞(呈爆米花样)。免疫学表型为大量CD20+的小B细胞，形成结节或结节样结构。结节中有CD20+的肿瘤性大B细胞称作淋巴和组织细胞(L/H型R-S细胞)，几乎所有病例中L/H细胞呈CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+，约一半病例上皮细胞膜抗原阳性(EMA+)，免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。（二）经典霍奇金淋巴瘤(CHL)1.结节硬化型约20%~40%的R-S细胞通常表达CD20，CD15和CD30。光镜下具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。2.富于淋巴细胞型大量成熟淋巴细胞，R-S细胞少见。3.混合细胞型可见嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，在多种细胞成分中出现多个R-S细胞伴坏死。免疫组化瘤细胞CD30、CD15、PAX-5呈阳性，可有IgH或TCR基因重排。4.淋巴细胞消减型淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。富于淋巴细胞型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型病变局限，预后较好，平均存活9.2年年轻发病，预后相对好，平均存活4.2年有播散倾向，预后相对较差，平均存活2.5年多为老年，诊断时已到晚期，预后最差经典型霍奇金淋巴瘤临床表现HL多见于青年，儿童少见。首发常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官侵犯各器官的症状。霍奇金淋巴瘤临床表现带状疱疹。饮酒后引起淋巴结疼痛是HL所特有（并非100%）。30~40%的HL患者不明原因发热1/6患者周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲乏及消瘦较多见。淋巴瘤的临床分期分期病变范围代号Ⅰ期单个淋巴结区域Ⅰ或局灶性单个结外器官ⅠEⅡ期膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯Ⅱ或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横隔同侧其他淋巴结区域受侵犯ⅡEⅢ期横隔上下淋巴结区域同时受侵犯Ⅲ可伴有局灶性淋巴结相关结外器官、ⅢE脾受侵犯ⅢS或两者皆有ⅢS+EⅣ期弥漫性(多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期。Ⅳ诊断IIVHL:LiverIIIHL:SpleenHL的分期（NHL也参照使用）Ⅰ期仅1个结区(器官)受累（局限性）Ⅱ期膈肌同侧≥2个结区(器官)受累（局限性）Ⅲ期横膈上下均受累（局限性）IV期弥漫性（多灶性）累及结外器官，肝或骨髓受到累及均属IV期。分组每一临床分期按全身症状的有无分为：A：无症状B:全身症状：1）发热38ºC以上，且无感染原因；2）体重减轻（6月内下降10%以上）；3）盗汗：即入睡后出汗。具备任一项即可。HL的分期IonenodesiteIIonesitesamesideofdiaphragmIIIbothsidesofdiaphragmIVextranodalsites累及的部位可采用下列记录符号:E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。实验室检查一、血液和骨髓检查HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸粒细胞升高，骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的证据，活检可提高阳性率。骨髓广泛浸润或发生脾功能亢进时，全血细胞减少。二、影像学及病理学检查见非霍奇金淋巴瘤。诊断和鉴别诊断见非霍奇金淋巴瘤章节治疗HL一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移。HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤。HL是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。淋巴瘤的现代治疗（CurrentTherapy)淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗为主联合化疗和化疗+放疗仍是目前主要的治疗手段化疗方案应符合个体化原则造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择病例要求较高新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复发性的淋巴瘤约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性化疗加放疗的综合治疗。临床分期主要治疗IA，IIA扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式IB，IIB，IIIA，IIIB，IV联合化疗+局部放射斗篷式照射倒“Y”式照射包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至横膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部、肺部及脊髓免受照射。包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结及脾区。HL治疗方法的选择剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程。放疗注意事项：斗蓬野时应对喉，肱骨头，肺和脊髓进行保护。儿童患者处于发育期，为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官ABVD方案霍奇金淋巴瘤的化疗（M）氮芥（O）长春新碱（P）甲基苄肼（P）泼尼松CR率80%，5年生存率75%第二肿瘤、不孕率高（A）阿霉素（B）博来霉素（V）长春花碱（D）甲氮咪胺首选化疗方案MOPP方案治疗－HL联合化疗阿霉素25mg/m2ivd1、d15博莱霉素10mg/m2ivd1、d15长春花碱6mg/m2ivd1、d15甲氮咪胺375mg/m2ivd1、d15首选方案：ABVD方案优势：效果好，不引起第二肿瘤、不孕发生率低。治疗－HL联合化疗MOPP方案氮芥4mg/m2IVD1、D8长春新碱1-2mgIVD1、D8甲基苄肼70mg/m2/dD1-D14强的松40mg/dD1-D14若以CTX600mg/m2替换氮芥，则为COPP方案不足：第二肿瘤、不孕发生率相对较高。治疗(一)结节性淋巴细胞为主型此型淋巴瘤多为IA期，预后多良好。IA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20-30Gy，II期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。(二)早期(I、II期)霍奇金淋巴瘤的治疗给予适量全身化疗，而放疗趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。预后良好组2-4个疗程ABVD+累及野放疗30-40Gy；预后差组4-6个疗程ABVD+累及野放疗30-40Gy治疗(三)晚期(III,Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的治疗6-8个周期化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存应做放疗。ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植。(四)复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床I、II期行放射治疗；常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。非霍奇金淋巴瘤NHL是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特征1.淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失2.增生或浸润的淋巴细胞成份单一(大部分为Ｂ细胞）WHO（2008）分型方案中常见的淋巴瘤(NHL)亚型(1)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBL）35%-40%(2)边缘区淋巴瘤（MZL）5%(3)滤泡性淋巴瘤（FL）22%(4)套细胞淋巴瘤（MCL）5%(5)Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）(6)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）2%(7)间变性大细胞型淋巴瘤（ALCL）2%-7%(8)外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）6%(9)蕈样肉芽肿/Sezary综合症（MF/SS）WHO（2008）分型方案中常见的淋巴瘤亚型(1)弥漫性大B细胞淋巴瘤（最常见）(2)边缘区淋巴瘤如MALT，可有t(11,18)(3)滤泡性淋巴瘤可有CD10+,t(14,18)(4)套细胞淋巴瘤可有CD5+,t(11,14)(5)Burkitt淋巴瘤可有CD20+,t(8,14)(6)血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤(7)间变性大细胞型淋巴瘤可有CD30+,t(2,5)(8)周围性T细胞淋巴瘤(9)蕈样肉芽肿/赛塞里综合症1.弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种类型，约占35%-40%DLBCL分为三大类:非特指型、可确定的亚型和其他大B细胞型。多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。经过以蒽环类药物为基础的化疗，有超过70%的DLBCL获得缓解，但最终只有50%-60%的患者获得长期无病生存。近年来，应用新的药物，如抗CD20单克隆抗体，或对预后不良的患者给予强化疗，明显改善了这类患者的预后。NHL常见亚型NHL常见亚型2.边缘区淋巴瘤(MZL)边缘区指淋巴滤泡及撼泡外套之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，属于惰性淋巴瘤的市畴。按累及部位不同，可分为3种亚型:①结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤(MALT):是发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有t(l1;18)，进一步可分为胃MALT和非胃MAL