护理文书书写规范及要求(最新版)

护理文书书写规范仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理部史蜀媛2017年10月临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一、概念仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书包括体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二、护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL三、基本要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。(包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL存在问题客观真实准确及时规范完整性？真实性？准确性？及时性？仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL四、书写的具体要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏一般项目栏日期手术天数住院天数仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。（一）体温仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体重等。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办理入院院时间为准（三单时间一致）。2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日测量记录一次测量时间为16点。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间的线上。5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下（顶35℃线写）。7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线”与降温前温度相连（不论降低或升高）。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（二）脉搏1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分，相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次心率之间也用红线相连。2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划“○”。3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，两者之间用红直线填满。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（三）呼吸仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次记录因写在上方。3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画“R”。特殊项目栏仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL特殊项目栏包括：血压，入量，出量仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL大便，体重，身高等需要观察和记录的内容，用黑色笔记录。（四）血压（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80）（3）单位：毫米汞柱（mmHg)（4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（五）入量（1）单位：毫升（ml）。（2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（六）出量（1）单位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（七）大便（1）单位：克（g）或次/日。（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（3）其他情况：•灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次•※/E”表示灌肠后大便多次•“※”表示大便失禁•“☆”表示人工肛门仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL（八）体重（1）单位：千克（kg）。（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如血糖记录（并要写明单位）。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温单中常见的问题降温体温：连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。体温正常即停止画发热体温仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温单中常见的问题术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。连续测3天每8小时一次仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温单中常见的问题发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。只要执行医嘱后就有降温体温仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL体温单中常见的问题病危、病重患者每4小时测一次体温。无论病危、病重患者不发热均按正常要求测体温仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL长期医嘱单护士只签名，不写执行时间。长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查）Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL长期医嘱单长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL长期医嘱出现的问题重整医嘱由护士执行重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱”四个字，并写明：重整人、核对人及时间。一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL临时医嘱单•要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。•临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL临时医嘱中常见的问题•处理后不签名。•皮试医嘱的时间与结果的时间一致。•特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。无需等结果开完医嘱便签名仁爱·精细·严瑾·至善RENHUAINEWCHAO-YANGHOSPITAL输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做