中医优势病种外科

-7-桡骨远端骨折中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为桡骨远端骨折的患者。一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）。西医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南--骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。2．疾病分期（1）早期：伤后2周以内。（2）中期：伤后2周～4周。（3）晚期：伤后4周以上。3．分型（1）无移位型（2）伸直型（3）屈曲型（4）半脱位型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组桡骨远端骨折诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）的患者。附件3-8-2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位穿针固定适应证。3.除外以下情况：（1）桡骨远端骨折无移位者；（2）并发血管神经损伤者；（3）局部肿胀严重者可能需手术减张治疗者；（4）患处严重皮肤疾病影响局部手术者；（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、血糖、血脂（2）尿常规（3）凝血功能（4）肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（5）心电图（6）骨折部位X线片检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸部透视或胸部X线片,骨折部位CT、MRI，骨密度测定等。（八）治疗方法1.手法整复闭合穿针内固定2.药物治疗3.康复治疗4.并发症的防治5.护理（九）出院标准1.病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，-9-外固定稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．复位后关节面塌陷大于2mm，或稳定性差，复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丢失者，需配合外固定支架固定治疗，退出本路径；对因复位后骨折端骨质丢失较多，闭合穿针结合外固定支架固定仍不能达到良好复位与固定者考虑行切开复位手术治疗，必要时配合植骨，退出本路径。3．合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。4.出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.501）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□签署“麻醉知情同意书”（必要时）□臂麻或局部麻醉（必要时）□初步闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位）□密切观察、防治并发症□与家属沟通，交代病情及注意事项□完成上级医师查房及记录□骨折复位评估□观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况□完成各项辅助检查□向患者或家属交代病情和注意事项□相关科室会诊与治疗（必要时）-10-重点医嘱长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食（或臂麻后6小时普食）□中药辨证施治□治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□血常规、血糖、血脂□尿常规□肝功能□心电图□肾功能□凝血功能□胸部透视或胸部X线片□感染性疾病筛查□复位后复查X线片□其他：长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治□治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□对异常检查结果进行评估，必要时复查主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成麻醉前各项护理操作（必要时）□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第3-7天）年月日（第8-13天）年月日（出院日，住院14天内）主要诊疗工作□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案□术前准备□签署“麻醉知情同意书”及“手术同意书”□臂丛麻醉□手法复位闭合穿针治疗□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间□观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况，及时调整夹板松紧度□穿针处换药□更换中药外用制剂（必要时）□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□交代出院注意事项、复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院-11-□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成□密切观察、防治并发症，□与家属沟通，交代病情及注意事项□观察舌脉象、肿胀、疼痛、指端血运情况，及时调整夹板（或石膏）松紧度□更换中药外用制剂（必要时）重点医嘱长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食（或臂麻后6小时普食）□中药辨证施治□术后应用抗生素3天□治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□通知闭合穿针术□术前备皮和术前针□术中透视□调整夹板外固定□复查X线片、血细胞分析（必要时）□其他：长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治□治疗仪治疗（必要时）临时医嘱□调整夹板外固定□复查X线片（必要时）□换药长期医嘱□停止所有长期医嘱、临时医嘱□开具出院医嘱□换药（必要时）□出院带药主要护理工作□按医嘱进行治疗□完成麻醉前各项护理操作□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□介绍康复计划□交代出院后注意事项□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名-12-桡骨远端骨折中医诊疗方案一、诊断（一）诊断名称中医诊断病名：桡骨远端骨折；西医诊断病名：桡骨远端骨折。（二）疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)(1)有外伤史，多为间接暴力所致。(2)伤后腕关节肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍。(3)X线检查可明确诊断。2、西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)(1)有跌倒用手掌撑地的病史;或有腕关节掌屈着地而受伤病史。(2)伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形;也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不典型。(3)伸直型X线片上具有三大特征:①骨折远端向背侧及挠侧移位;②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失;③桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型挠骨骨折远端向掌侧移位。（三）骨折分型与分期1．分型(1)无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。(2)伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈餐叉样畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。(3)屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。(4)半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节-13-半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2．分期根据病程，可分为早、中、晚三期。1、早期:伤后2周。2、中期:伤后2-4周。3、晚期:伤后4周以上。（四）证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌淡红，脉细弱。二、治疗（一）非手术治疗(手法复位小夹夹固定)适用于单纯无移位型骨折直接固定即可，而伸直型和屈曲型单纯骨折，多数有成角和侧方移位，并伴有短缩畸形，一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。部分半脱位型骨折和粉碎性骨折，当骨折块较大，复位后相对稳定，下尺桡关节能恢复正常者，可根据具体情况用小夹板外固定，并结合合适的压垫以利于维持良好对位。伸直型骨折固定于腕关节掌屈尺偏位，患肢屈肘90°，前臂中立位；屈曲型骨折固定于使腕背伸15-30°，半脱位型骨折固定要求，背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为4-6周。整复后每天均需对夹板的松紧度、位置进行检查与调整，于第3天、1周、2周、4周、2个月行X线检查，如复查过程中出现复位丢失，-14-成角和下尺桡分离，通过调整夹板及压垫等方法不能解决，则改为手法复位结合闭合穿针治疗，但以不超过3周为宜。此类病人一般无需住院。但必须向病人详细说明注意事项，严格观察血运，密切随访，以免出现局部压疮、骨筋膜室综合征、神经血管损伤及明显畸形愈合等并发症，结合功能锻炼指导和按骨折三期辩证给予相应的中药治疗（详见药物治疗）。（二）手法复位结合闭合穿针治疗1.适应证:除外无移位型骨折患者，在向其交代病情后，担心复位丢失和发生并发症以及不能按时复查的病人，坚持要求手术者；手法整复失败、初期复位固定满意，但随诊发现复位丢失畸形再现，不宜再行保守治疗者，或复位后稳定性极差，出现桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者和下尺桡关节分离者;桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过单纯手法复位者;陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者;桡骨远端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者。手术方法包括闭合复位穿针固定、穿针结合外固定支架固定及单纯外固定支架固定和钢板固定等，前两种治疗具有微创，愈合快等优点，是中医正骨手法复位和微创穿针固定的优势和特色所在。2．操作方法：臂丛麻醉，采用闭合手法复位（必要时可结合克氏针撬拨复位），复位满意后，取1～2根直径为2～2.5mm克氏针从桡骨远端拇长、短伸肌健之间或拇长伸肌健与第2指伸肌健之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约45°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或自对侧皮质穿出。术者与一助手维持前臂中立位下牵，另一助手用一枚克氏针自尺骨茎突尺侧近端约1cm处进入，通过下尺桡关节进入桡骨远端固定，经C型臂X线机透视复位固定满意，折弯针尾，留于皮外，敷料包扎。术后配合夹板或石膏外固定。骨折端明显粉碎骨折、骨折端明显嵌插或合并明显骨质疏松患者，单纯闭合穿针早期可达到良好复位，由于骨折端复位-15-后缺乏自身的稳定性以及克氏针固定作用有限而极易发生骨折端进行性的短缩畸形，针对该类型患者，除少数年老体弱对患肢活动功能要求不高者，余者均可采用手法复位闭合穿针结合外固定支架固定治疗。对部分患者由于骨折嵌插严重或就诊时间长，复位后骨折端出现明显骨缺损或合并肌腱、血管及神经损伤或不愿接受闭合穿针（或外固定