中医内科学考试重点

第一章：肺系病证感冒1各家学说：○1北宋*杨士赢《仁斋直指方》首见“感冒”之名。○2元*朱丹溪提出病位在肺，创立辛温、辛凉两大治法。○3明清时期将感冒与伤风互称。○4清*林佩琴《类证治裁》对虚人感冒提出“扶正达邪”的治疗原则，并明确提出“时行感冒”。2病证特点：鼻塞流涕、喷嚏；恶寒发热，头痛，脉浮。3病因病机：六淫、时行病毒侵犯肺卫——卫表不和，肺失宣肃。4病位：肺卫。5病证鉴别：○1风温—病势急、寒战高热，神昏谵妄。○2流感—症状重、发病急、传变快，具有流行性与传染性。6辨证要点：○1辨风寒、风热、暑湿。○2辨时行与普通感冒。○3辨体虚感冒—气虚与阴虚。7病证治则：解表达邪或解表宣肺。8病证分治：○1风寒束表：鼻塞声重，喷嚏流清涕，恶寒，不发热或发热不甚，无汗，周身酸痛，咳嗽痰白质稀，苔薄白，脉浮紧—辛温解表—荆防达表汤或荆防败毒散。○2风热犯表：鼻塞喷嚏，流稠涕，发热或高热，微恶风，汗出口干，咽痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。—辛凉解表—银翘散或葱豉桔梗汤。○3暑湿伤表—发热，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，舌苔黄腻，脉滑数。—清暑祛湿解表—新加香薷饮（小便短赤合六一散或加赤茯苓）。○4虚体感冒：（1）气虚感冒：恶寒较重，或发热，热势不高，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体倦怠乏力，咳嗽咯痰无力，舌淡苔薄白，脉浮—益气解表—参苏饮。（2）阴虚外感：身热，手足心热，微恶风寒，少汗，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少津，脉细数。—滋阴解表—加减葳蕤汤。9预防调护：○1慎起居适寒温。○2注锻炼强体质。○3易感者每天按迎香穴、冬春服贯众汤、夏暑服藿佩汤。○4时感流行可服贯众、板兰根、生甘草汤预防；室内食醋熏蒸消毒、加热消毒2小时每日一次。○5发热者适当休息，饮食宜清淡。○6药煮沸后5—10分钟即可，趁温热服。○7得汗、脉静、身凉为病邪外达之象。咳嗽1各家学说：○1“咳嗽”病名首见于《内经》。“由皮毛先受邪气而致......五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”○2隋*巢元方《诸病源候论*咳嗽侯》有“十咳”之称。○3明*张景岳将咳嗽分为外感和内伤两大类。○4明*张景岳*《景岳全书*咳嗽》提出外感咳嗽宜“辛温发散”为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则。○5刘河间提出咳与嗽有别。○6清*程国彭(钟龄)《医学心悟》“钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，若外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”2病证特点：咳嗽、咯痰。3病因病机：○1外感六淫。○2内伤饮食、情志、劳欲—肺失宣降，肺气上逆。4病位：肺。与肝、脾有关，久则及肾。5病证鉴别：○1肺痈—发热，胸痛，咳吐腥臭浊痰。○2肺痨—有传染性，以阴虚为主。○3喘证—气喘、呼吸困难。○4肺胀—多种慢性肺系疾病反复发作而成，胸部膨胀，喘息上气。6辨证要点：○1辨外感与内伤（外感者常伴恶寒发热头痛表证，内伤者伴他脏见证）。○2辨咳嗽时间、节律、性质、声音。○3辨痰的色、质、量、味。7病证治则：○1外感—祛邪利肺。○2内伤—标本虚实，分清主次处理。○3咳嗽治疗直接治肺外，注意治脾、肝、肾；外感者忌敛涩之品，内伤者防宣散伤正。8病证分治：外感咳嗽：○1风寒袭肺—咳嗽声重，气急，咽痒，痰稀色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，苔薄白，脉浮或浮紧。—疏散风寒，宣肺止咳—三拗汤合止嗽散。（寒包火证者—麻杏石甘汤，表寒内饮者—小青龙汤）。○2风热犯肺—咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰黄稠不爽，身热恶风，口渴头痛，苔薄黄，脉浮数或浮滑——疏风清热，宣肺止咳—桑菊饮（暑令夹暑者--加六一散、鲜荷叶）○3风燥伤肺—干咳，连声作呛，咽喉干痛，口鼻干燥，身热微寒，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中有血丝，或伴鼻塞，头痛，舌红少津，苔薄白或薄黄，脉浮小数。—疏风清肺，润燥止咳—桑杏汤。凉燥—干咳少痰，口鼻干燥，恶寒，发热，头痛，无汗，苔薄白而干。—温而不燥，润而不凉—杏苏散。内伤咳嗽：○1痰湿蕴肺—咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白，早晨或食后咳甚，进食甘甜油腻食物加重，脘闷体倦，食少，大便时溏，苔白腻，脉濡滑。—燥湿化痰，理气止咳—二陈平胃散合三子养亲汤（病情平稳者--可服六君子汤；痰湿寒化伏肺者—小青龙汤）。○2痰热郁肺—咳嗽气粗，痰多黄稠，咯而不爽，或有热腥味，或咯血痰，舌红苔黄腻，脉滑数。—清热肃肺，豁痰止咳—清金化痰汤。○3肝火犯肺—上气咳逆阵作，咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，随情绪波动增减，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。—清肺泻肝，顺气降火—泻白散合黛蛤散。○4肺阴亏耗—干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，潮热盗汗，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数—滋阴润肺，化痰止咳—沙参麦冬汤。哮病1各家学说：○1元*朱丹溪首创“哮喘”病名，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。○2明*虞抟《医学正传》区别哮和喘，指出“哮以声响言，喘以气息记”。2病证特点：喉中哮鸣有声，呼吸气促。3病因病机：痰伏于肺，因外感、饮食、情志、虚劳引发——痰气搏结气道，肺失宣降。4病位：在肺，与脾、肾有关。5病证鉴别：A哮病与喘证—哮指声响言，为反复发作的慢性疾病。喘指气息言，为多种疾病的一个症状。哮必兼喘，喘未必兼哮。B哮病与支饮—支饮系咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病时轻时重。哮病间歇发作，哮吼声重。C哮病与肺胀—是否有发作性。（肺胀是多种肺系病反复发作，经久不愈—肺脾肾受累，痰浊、水饮、瘀血互结。）6辨证要点：○1辨已发未发；○2辨虚实；○3辨痰性质。7病证治则：发时治标，平时治本。8病证分治：发作期：A冷哮—喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，痰少色白多泡沫，天冷或受寒易发，苔白滑，脉弦紧或浮紧—宣肺散寒，化痰平喘—射干麻黄汤或小青龙汤。（冷哮实证者—紫金丹，上实下虚者—苏子降气汤。）B热哮—喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，咳呛阵作，好发于夏季，舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑。—清热宣肺，化痰定喘—定喘汤或越婢加半夏汤。C寒包热哮—喉中哮鸣，咯痰不爽，色黄而黏，烦躁，恶寒发热，身痛，苔白腻罩黄，脉弦紧。—解表散寒，清化痰热—小青龙加石膏汤（或厚朴麻黄汤。）D风痰哮—喉中痰鸣如哨笛或拽锯，发前有鼻涕咽痒等，苔厚浊，脉滑实。—涤痰利窍，降气平喘—二陈汤合三子养亲汤（喘急者—吞皂荚丸，必要时暂用—控涎丹，痰涎涌盛者—合葶苈大枣泻肺汤。意识朦胧者—合涤痰汤。）E虚哮证—喉中痰鸣如鼾，声低，气短息促，动则气喘，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，舌淡或紫黯，脉沉细或细数。—补肺纳肾，降气化痰—平喘固本汤。F喘脱危证—哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。—补肺纳肾，扶正固脱—回阳急救汤合生脉饮。缓解期：A肺脾气虚—气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。—健脾益气，补土生金－六君子汤（阳虚者—理中丸，气陷者—补中益气汤。）B肺肾两虚—短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。—补肺益肾－生脉地黄汤合金水六君煎（肾不纳气者—参蛤散，肾阳虚者—金匮肾气丸，肾阴虚者—七味都气丸，阴虚痰盛者—金水六君煎。）喘证1各家学说：○1明*张景岳将喘分为虚实两类。《景岳全书*喘促》：“实喘着有邪，邪气实也；虚喘着无邪，元气虚也。”○2清*林佩琴《类证治裁*喘证》认为：“喘由外感者治肺，内伤者治肾”。○3元*朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因。○4清*叶天士《临证指南医案*喘》提出“在肺为实，在肾为虚”。2病证特点：呼吸困难，甚者张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧。3病因病机：是多种病的一症状，肺气上逆，肾不纳气。4病位：在肺、肾，与肝、脾有关。5病证鉴别：喘证与气短—是否有声（气短无声，而喘证实者气粗声高，虚者气弱声低。）6辨证要点：○1辨虚实。○2实者辨外感与内伤。○3虚者辨病变脏腑。7病证治则：○1实者治肺，虚者治肾。○2不可见喘止喘，应积极治原发病。8病证分治：实喘：A风寒壅肺—喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀满，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，兼恶寒发热，头痛，苔薄白而滑，脉浮紧—宣肺散寒—麻黄汤合华盖散。（寒饮伏肺，复感风寒者—小青龙汤；得汗而喘不平者—桂枝加厚朴杏子汤。）B表寒肺热—喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不喘，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，口渴，舌边红，苔薄白或罩黄，脉浮数。—解表清里，化痰平喘—麻杏甘石汤。C痰热郁肺—喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便秘，舌红苔黄腻，脉滑数—清热化痰，宣肺平喘—桑白皮汤。D痰浊阻肺—喘满闷窒，痰多黏白，咯吐不利，兼呕恶食少，苔白厚腻，脉滑或濡。—祛痰降逆，宣肺平喘—二陈汤合三子养亲汤。（痰浊夹瘀者—涤痰汤加桃仁、红花、赤芍、水蛭或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。平素可服六君子汤。）E肺气郁痹—每遇情志突发呼吸短促，喘粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，平素多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦—开郁降气平喘—五磨饮子。（气滞腹胀大便秘结者—加大黄）。虚喘：A肺气虚耗—喘促气短，气怯声低，自汗畏风，或见呛咳，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌淡，脉软弱—补肺益气养阴—生脉散合补肺汤（兼阴虚者—合生脉散。兼脾气下陷者—补中益气汤。肺脾两虚者—六君子汤合补肺汤。）B肾虚不纳—喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续—补肾纳气。肾阳虚—形瘦神疲，汗出肢冷—金匮肾气丸合参蛤散。肾阴虚—咳喘面红潮热，舌红少津，脉细数。—七味都气丸合生脉散。C喘脱——喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根。—扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。变证：A上实下虚—咳喘痰多+肾虚—苏子降气汤。B心血瘀阻—心悸，喘不得卧，舌紫暗，脉结代。—补虚上加桃仁、红花、川芎、丹参。肺痈1各家学说：○1隋*巢元方《诸病源候论*肺痈侯》强调“正虚”是发病的重要内因。○2唐*孙思邈《备急千金药方》创用苇茎汤以清热排脓，活血消痈，成为后世治疗本病之要方。○3清*沈金鳌《杂病源流犀烛》强调“清热涤痰”为原则。○4清*喻昌《医门法律*肺痈肺痿门》认为肺痈他脏及肺的发病机制，主张“清肺热，救肺气”为要著。○5明*陈实功《外科正宗*肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜“解散风邪”，已有里热着宜“降火抑阴”，成脓者宜“平肺排脓”，脓溃成虚者宜“补肺健脾”等治疗原则。○6“肺痈”病名首见于汉*张仲景《金匮要略》。2病证特点：咳嗽胸痛，发热、咯腥臭浊痰或脓血痰。3病因病机：素体痰热，复感风热、风寒之邪—郁结于肺—热壅血瘀。4病位：肺。5病证鉴别：A肺痈与风温—起病急，发热咳嗽、胸痛两者均有，要点为咯腥臭脓血浊痰。B肺痈与肺痿—肺痿由肺系病变迁延不愈发展而来，故具慢虚之象。6辨证要点：○1古有：验痰法—痰在水中沉者为痈。验口味法—吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。○2辨分期：初期—恶寒发热，咳嗽。成痈期—高热振寒，胸痛气粗。溃脓期—咯腥臭脓血浊痰，虚实夹杂。恢复期—阴伤气耗为主，兼余毒不净。7病证治则：祛邪。8病证分治：A初期—恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日增，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄，脉浮数而滑—疏散风热，清肺化痰—银翘散。B成痈期—振寒后壮热汗出，咳嗽咯黄绿色痰，胸痛转侧不利，自觉喉中有腥味，苔黄腻，脉滑数—清肺解毒，化瘀消痈—千金苇茎汤合如金解毒散（咯痰腥臭味重者—合犀黄丸）。C溃脓期—咳吐大量腥臭、脓血浊痰，或如米粥，或痰血相间，腥臭异常，胸痛气喘，烦渴喜饮，苔黄腻，脉滑数或数实。—排毒解脓—加味桔梗汤。（喘不得卧，大便秘结，脉有力者—桔醒梗白散。咯痰腥臭异常者—合