中医肝脏本质的研究进展

中医肝脏本质的研究进展肝是人体重要脏器之一，其生理、病理极为复杂。肝病在临床上比其它脏病为多，车氏、危氏统计五脏发病数中以肝病最高[1,2]。国内对肝脏生理病理研究较为重视，从动物模型复制、诊断标准、临床及实验研究、中西医对肝脏认识的异同等方面进行的大量工作；主要涉及到神经、内分泌、免疫等功能活动，多以肝郁证、肝阳上亢证、肝郁脾虚证、肝火证、肝胆湿热证、肝阳化风证、肝气虚证、肝血证等入手。1研究进展1.1动物模型复制1.1.1肝郁证动物模型方法１：选用雄性Wistar远交系大鼠，体重300─400克，3─7只置于同笼，用纱布包裹尖端的止血钳夹鼠尾巴，令其与其它大鼠撕打，会很快激怒全笼的大鼠。每次刺激30分钟，每隔3小时刺激1次，每天刺激4次。2天后进行各项指标的观察。结果：①模型行为的观察，通过激怒刺激后，大鼠其暴怒程度可持续数小时乃至整夜，还可出现某些饮食减少、困倦状、体重下降之脾虚证的症状。②模型的血液流变学指标的观察，模型组与对照组比较，血小板凝聚率、扩大型血小板的含量、全血粘度、血浆比粘度、红细胞比容、血沉等均显著性增高。③血小板超微结构的观察，模型组血小板伸出伪足变为树枝状，同时发生粘附聚集。④药物反证，用舒肝理气药后，各项指标均有改变[3]。方法２：选用艾叶（超过人的药用剂量150倍），制成注射液注射入小白鼠。以小白鼠雌雄各半，采用随机分组。艾叶组：艾叶注射液0.6ml（生药0.3克），腹腔注射，隔日１次。对照组：注射0.6ml生理盐水。在注射药物第45、60天后，分别取材观察。结果：①模型的特征，动物表现活动增加，兴奋撕打，不易抓到，肝肉眼观察暗红、粗糙（45天艾叶组），灰黄、粗糙（60天艾叶组）。②模型的皮层、丘脑、肝脏的cAMP、cAMP/cGMP，艾叶组高于对照组[4]。方法３：乔氏等几经摸索，总结出束缚大鼠四肢限制其自由活动的造模方法：放入自由活动大鼠在造模鼠笼内，是借鉴K.Morton的实验技术，具有增强致郁的效应。结果模型大鼠表现出类似肝气郁的整体反应，结果：模型大鼠呈现胡须下垂、叫声尖细、贴边、扎堆及活动、饮食减少等情志和行为改变[5,6]。1.1.2肝郁脾虚证动物模型方法：选用体重25─30克雄性小白鼠或体重220─300克雄性大白鼠。取小鼠，在第1、6日皮下注射10％CCl4糖油溶液，每次剂量为0.1ml/100克计算,对照组注射生理盐水;于第8日处死动物取材。取大鼠，在第1、6日皮下注射10％CCl4糖油溶液，每次剂量为0.5ml/10克计算,对照组注射生理盐水;于第8日处死动物取材。结果：①模型行为的观察，急性中毒的大小白鼠表现相似，均不活泼，易激怒，大鼠尾巴多处咬痕，色浅，死后检查肝脏显著肿大。②模型组的肝、肠、组织学及组化检查，发现肝细胞以中央静脉为中心坏死，有些部分呈灶性或大片坏死，有轻中度的肠胀气。③生化检查，CCl4组与对照组比较，GPT显著增高，血清溴磺酞钠潴留量显著异常，血清白蛋白明显降低，β球蛋白增高；肝灌流速度稍减慢，随着时间延长肝灌流速度减慢的程度愈明显。④药物反证，用疏肝健脾、行气活血为主的复方柴胡注射液治疗，各项指标均有所好转[7]。1.1.3肝火证动物模型方法：张氏等用大肠杆菌内毒素复制家兔实验性肝火证模型，于家兔两后脚掌肉垫皮下注入内毒素溶液0.5ml。结果：①模型组家兔皮肤温度升高，心率和呼吸增快，血清晶体渗透压呈升高趋势。②眼征，模型组家兔在裂隙灯下可见球结膜充血，虹膜血管扩张扭曲，且纹理模糊。③病理形态变化，光镜下见模型组家兔虹膜道尔氏征（＋）等病变。④经清肝泻火汤治疗后，模型组动物肝火证的临床表现如皮肤温度、饮水量、呼吸、尿量、易怒、心率等明显缓解；眼部症状显著好转；明显减少房水炎性渗出，降低血液和房水中炎症介质的浓度；减轻眼葡萄膜组织病理损害等[8]。1.1.4肝血虚证动物模型方法：贲氏等于70年代中期独自设计创建了用乙酰苯肼造成大鼠溶血性贫血的血虚动物模型，认为多属于肝血虚。结果：①血虚表现，如口、唇、舌、趾甲淡白，耳、尾苍白发凉，精神萎靡，行动迟缓、蜷缩，毛蓬竖立干枯，眼裂变窄（闭目）等。②组织学检查，除了红细胞和血红蛋白降低外，红细胞出现蛋白质变性的海氏小体约占30％─38％；肝细胞发生肿胀，胞质疏松，出现少量脂滴，肝血窦扩大，巨噬细胞增多变大，严重时肝小叶结构可破坏。收镜下见部分肝细胞内线粒体肿胀、嵴减少、基质空虚，RER减少，SER成小囊泡，内有絮状物，溶酶体增多[9]。1.2诊断标准1.2.1肝郁证王氏诊断肝郁证的主症为：胸胁胀满疼痛，腹胀，精神抑郁，肝脾大[10]。张氏提出肝郁证诊断标准：精神抑郁或易怒，咽部发梗，两胁胀痛或少腹疼痛，心烦，失眠，手足发麻，脉弦或沉弦，舌苔薄黄，舌质紫暗或有紫斑[11]。黄氏肝郁气滞诊断标准：主症①情绪抑郁或心烦易怒；②胸胁或乳房或少腹胀闷串痛；③善长叹息；④脉弦。次症①食欲不振；②口苦咽干；③排便不爽；④头晕目眩。具备主症、次症各两项即可诊断[12]。郑氏肝郁证临床辨证简化指标：胸胁腹部胀闷或疼痛，病势波动性大，脉弦[13]。1.2.2肝郁脾虚证湖南医学院肝郁脾虚证诊断标准：肝郁主证①精神抑郁，烦躁；②胁肋胀痛或乳房、少腹胀痛；③咽部有梗塞感；④脉弦或小弦。脾虚主证①四肢倦怠、乏力；②纳差；③腹胀；④便溏。凡具备肝郁主证２项以上，脾虚主证１项以上可诊断为肝郁脾虚证[14]。1.2.3肝阳上亢证金氏等肝阳上亢证诊断标准：眩晕、头痛、面红目赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦而渴、脉弦。以上6项中具有4项，无或兼有1─2项肝肾阴虚症状者[15]。1.2.4肝阳化风证陈氏等肝阳化风证诊断标准：具备肝阳上亢４项和风证２项者。肝阳上亢：眩晕、头痛、面赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦而渴、脉弦；风证：眩晕欲倒、肢麻、震颤、手足抖动、步履不正、语言蹇涩[16]。1.2.5肝血虚证陈氏等肝血虚证诊断标准：①眩晕；②视物昏花或视力减退，③肢体麻木；④面、唇、甲淡白无华；⑤脉弦细或细。以上5项中具有3项即可辨证为肝血虚证[16]。1.2.6肝气虚证陈氏等肝气虚证诊断方案：①具备气虚证表现，如神疲乏力、气短或懒言、舌体胖或有齿印、脉虚无力等；②情绪及思维活动的改变，如抑郁不快或烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐等；③肝经所过部位出现不适，如胸胁满闷、喜引太息、少腹坠胀等；④女性可出现月经不调、痛经、闭经等。凡具备前３项，兼或无脾虚证者即可诊断为肝气虚证[17]。1.3实验与临床研究1.3.1肝郁证王伯祥氏经实验检测发现西医肝病辨证为肝郁证者，肝功能异常（谷丙转氨酶升高、溴磺酞钠潴留、麝香草酚浊度试验升高），基础代谢率、尿17─羟类固醇、尿17─酮类固醇偏低，细胞免疫功能多数偏高，体液免疫变化不大[10]。张氏报道报道53例中医肝病患者,其中有42例不同程度的植物神经功能失调，经辨证以肝郁居多（37例）。植物神经紊乱类型则以交感神经偏亢较为常见（20例），副交感偏亢13例，双相紊乱9例。肝对情志、气机、脾胃、月经和爪甲的影响，与植物神经功能有惊人的相似之处[18]。黄氏等研究肝气郁滞证发现：①Ａ型性格的人易患肝郁气滞证；②肝郁气滞证患者植物神经功能状态，大多数表现障碍，且以交感神经偏亢为主；③其血液流变性(全血比粘度、全血还原粘度、血沉方程Ｋ值）明显高于正常组；④其血浆TXB2、6─K─PGF1α含量均高于正常组；⑤肝郁化火者尿儿茶酚胺排出量高于正常组[12,19-22]。李氏等对高血压病、冠心病、胃溃疡病辨证属肝郁证患者进行多指标的实验观察，发现：①情志异常的肝郁证的主要病因，且多伴有血瘀证的存在；②用疏肝理气方药“疏肝Ⅰ号”对上述病例进行治疗，各项指标的测定结果均有不同程度的好转和恢复；③肝郁能导致血瘀，气与血是相关的，调肝气可以疏通血脉，改善血瘀；④“肝郁”是高级神经活动紊乱而表现出的一组症候群。情志异常（伴5─HT增高）是主要病因；⑤肝郁证患者免疫功能明显降低；⑥“肝郁”动物模型神经体液调节系统的异常状态，最明显的表现为体内儿茶酚胺分泌异常，血内多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素含量均明显升高[23]。严氏等为了阐明肝郁证免疫功能改变的机理，研究观察了50例肝郁证患者及实验性肝郁证大鼠的免疫机能、尿木糖排泄率、血浆cAMP、cGMP以及血浆皮质酮等的变化，结果表明：肝郁证患者及大鼠的细胞免疫功能低下，患者尿木糖排泄率下降，血浆cAMP下降，cGMP升高，cAMP/cGMP下降，大鼠血浆皮质酮水平升高。研究提示：肝郁证患者免疫机能的改变与环核苷酸的代谢紊乱，尿木糖排泄率下降以及血浆皮质酮水平升高有关[24]。1.3.2肝郁脾虚证湖南医学院对300例肝郁脾虚患者进行多指标检测发现：①植物神经功能紊乱，其特征主要是交感、副交感均亢进，其次是副交感偏亢。用舒肝健脾汤治疗后有显著改善；②血液流变学，出现血液粘度增高，红细胞电泳时间延长；③血浆环核苷酸水平平衡失调，cAMP降低，cGMP升高，cAMP/cGMP下降；④脉图特征以小弦脉为主，其次为弦脉；⑤尿木糖排泄率降低，表示其小肠吸收功能减弱[14,25,26]。金氏等对肝郁证、肝郁脾虚证、脾虚证、健康人进行了尿MHPG─SO4测定，结果发现肝郁组、肝郁脾虚组中含量均低于健康人组，脾虚组与健康人组无显著性差异。支持情感精神异常是肝郁脾虚证的重要发病学环节的论点[27,28]。1.3.3肝阳上亢证金氏等对肝阳上亢证患者进行多项指标实验研究，结果支持此类证候的病理生理基础是外周交感─肾上腺髓质功能偏亢。表现为：①植物神经功能紊乱，交感亢进占69.8％；②反映外周交感─肾上腺髓质功能的尿CA、NE、TMN含量均增高；③血浆cAMP、cGMP升高；④血浆TXB2、6─K─PGF1α含量增高；⑤红细胞内ATP、ADP、NADP含量增高[29-34]。朱氏等的研究结果亦支持这一观点[35]。1.3.4肝阳化风证金氏等对临床脑梗塞、颈椎病等急性缺血和脑出血急性期而无昏迷，中医辨证属肝阳化风证的患者，通过不同层次多指标的实验研究，发现此证有以下三方面严重病理变化：①脑供血障碍和脑组织损伤：能较客观反映颅内微循环状态的环结膜微循环显著异常，血粘度增加，颈动脉多普勒超声异常率90％，脑干听觉传导和视觉传导通导功能的显著异常，记忆障碍，氧自由基损伤，脑组织损伤后的血清Zn、Cu、K、Mg含量显著异常。②机体处于应激状态：血浆皮质醇增高，血清T3降低，血浆去甲肾上腺素、肾上腺素增高；交感植物神经相对亢进；表现为肾上腺皮质、外周交感─肾上腺髓质机能亢进。③调节血管平滑肌舒缩功能活性物质水平显著变化；具有收缩血管作用的血浆TXB2、TXB2/6─K─PGF1α比值升高，血浆及血小板CaM增高；具有舒张血管作用的血浆6─K─PGF1α、SP、ANP、cGRP含量下降[36-49]。1.3.5肝火证、肝胆湿热证鄢氏等发现两证的共同病理生理基础是：①机体处于应激状态，肾上腺皮质、髓质机能增强；②炎症介质增加，血管内质细胞损伤；③调节血管舒缩的活性物质变化，呈血管扩张，毛细血管通透性增加。此外，肝火证还存在过敏反应、代谢旺盛、能量消耗增加和贮备减少；肝胆湿热证炎症损伤较重，脂质过氧化自由基损伤明显的特点[50]。黄氏则发现肝火证时血清T3上升[51]。1.3.6肝血虚证陈氏等用放射免疫法对辨证属肝血虚证的缺血性贫血（IDA）和慢性再生障碍性贫血（CAA）进行了血清铁蛋白的测定。结果发现，与正常对照组比较IDA组极显著降低，而CAA组却极显著增高，且CAA组极显著高于IDA组。从而提示，血清铁蛋白含量水平不能作为肝血虚证病理生化改变的特异性指标[52]。石氏等对辨证属肝血虚证的缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血患者分别进行红细胞膜ATP酶活性及耗氧率的检测。结果表明，肝血虚证患者红细胞膜Mg2+-ATP、Na+、K+、ATP-Ca2+酶活性均显著低于健康对照组，红细胞耗氧率亦较健康对照组降低。提示肝血虚证患者红细胞膜ATP酶活性与红细胞耗氧率低下，以致能量代谢减退[53]。1.3.7