中医类别医师定期考核表

附件：1、《北京市中医类别医师定期考核机构登记表》2、《北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表》3、《北京市中医类别医师定期考核表》4、《中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》5、《北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表》6、《北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表》7、《北京市中医类别医师定期考核汇总表》附件1、北京市中医类别医师定期考核考核机构登记表机构名称通讯地址邮编：机构类别□综合医院是否设置中医科□中医科床位数：□中医医院□民族医医院□其他机构法人联系电话手机医师人数床位数机构登记号机构等级机构性质提交申请材料（附后）1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件；2、定期考核委员会组成人员名单；3、定期考核工作制度；申请机构意见法人签章机构公章年月日北京市中医管理局、区县卫生局中医管理局审批意见公章年月日注：请在选定的□划√，此表一式二份，委托单位和考核机构各留存一份。填表人：E-mail：联系电话：传真：附件2、北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表区县卫生局盖章填表人：联系电话：年月日机构名称地址机构类别机构性质医师数床位数综合医院是否设置中医科及设置床位数考核的单位自身其他单位注：机构类别为综合医院的，填写设置中医科级床位情况；机构性质为营利和非营利附件3、北京市中医类别医师定期考核表医师基本信息姓名性别年龄工作单位专业执业情况在职返聘现任技术职称获得时间年月最高学历获得时间年月医师资格证书号码获得时间年月医师执业证书号码执业注册所在机构注册时间年月执业类别职业级别执业注册机构意见职业道德评定：（包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等）执业注册机构（公章）年月日工作成绩测评：（包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况）执业注册机构（公章）年月日注：1、请在选定的□划√，此表一式二份，执业机构和考核机构各留存一份。2、考核不合格原因、考核结果有异议的处理情况及其他需说明的问题记入备注栏。填表日期：北京市中医管理局制考核信息考核周期：年月至年月执行简易程序:是□理由：考核机构名称：考核完成时间：年月日考核机构意见业务水平测评免试□理由□通过住院医师/专科医师培训考试考核□通过晋升上一级专业技术职务考试考核办公室（公章）年月日考核结果考核结论：合格不合格考核机构（公章）年月日备注提交申请材料（附后）1、医师资格证书、执业证书、职称证书复印件；2、参加简易程序考核提交证明文件；3、业务水平测评免试的提交证明文件附件4、中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）考核年度：姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月级别□执业医师□执业助理医师医师执业证书编码取得时间年月执业范围考核意见工作成绩评定1．中医特色指标考核辨证论治优良率合格□不合格□中成药辨证使用率合格□不合格□中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□2．中医病历质量考核合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定中医诊疗行为规范考核合格□不合格□中医言语仪表规范考核合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核意见考核机构复核意见：同意□不同意□业务水平测评1.继续教育考核合格□不合格□2.法律法规考核合格□不合格□3.基础知识考核中医基础理论考核合格□不合格□经典理论考核合格□不合格□常用方剂考核合格□不合格□中医诊疗考核合格□不合格□4.中医非药物疗法考核基本技术考核合格□不合格□专科技术考核合格□不合格□5.医学人文考核合格□不合格□结论合格□不合格□考核机构盖章年月日考核结果考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件5、北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名性别医师执业证书编号级别专业考核结果职业道德工作成绩附件6、北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名性别医师执业证书编号级别专业申请简易考核程序的理由注：申请简易程序的理由需描述清楚，如获奖要注明何种奖项何种奖励等。附件7、（医疗机构不需填写）北京市中医类别医师定期考核汇总表（执业医师□助理执业医师□）考核机构名称（盖章）：填表人：区县卫生局、中医局（盖章）：联系电话：传真：年月日序号考核医师姓名性别医生执业证书编号专业考核结果合格不合格注：执业医师，助理执业医师分别填写考核汇总表。