中医药治疗糖尿病1

中医药治疗糖尿病我国在春秋战国时期就有糖尿病的记载。当时称之为“消渴”病。在唐代王焘著的《外台秘要》中说消渴病“每发小便至甜”，这个发现比英国发现糖尿病早几百年。对于糖尿病并发症历代医家都有记载，如《诸病源候论》中说“其病多发痈疽”。《河间六书》中说：消渴病可“变为雀目或内障”。宋代以后又把消渴病分为上消、中消、下消。由此可见我国对于糖尿病的认识和治疗有极其丰富的经验。中国古代限于历史条件，以症辨证，出现多饮、多尿即谓之“消渴”。从现代医学的化验来看，多饮、多尿并不都是糖尿病，如甲亢、尿崩症虽然都有多饮、多尿，但血糖、尿糖正常，不能称为糖尿病。但不出现多饮、多尿而血糖、尿糖均高，也称之为糖尿病。因此不能把消渴病与糖尿病划等号，诊断糖尿病要依据化验来定。从现代医学来看，糖尿病为一种慢性进行性内分泌代谢病。一般分为两大类型：一、依赖胰岛素型糖尿病（又称为青少年发病型，也称Ⅰ型糖尿病）。二、非依赖胰岛素型糖尿病（又称成年发病型也称Ⅱ型糖尿病）。糖尿病发病原因迄今尚未完全明确，依据近年的研究，大致可归纳如下几个方面：1、遗传学论。糖尿病具有明显的遗传倾向，尤其在成年发病型中，遗传因素起着决定性作用。青少年发病型中约有半数有家族史。2、病毒感染学论。某些青少年型糖尿病在发病前，先有过某些病毒感染，包括腮腺炎、水痘、传染性单核细胞增多症等。3、自身免疫学说。.由于某些自身免疫反应引起胰岛淋巴细胞浸润等炎症，使B细胞分泌胰岛素不足。现已用荧光免疫技术，青少年型糖尿病人血中测出了胰岛细胞抗体（ICA)，属于IgG。而且发现一部分青少年型糖尿病人可同时患有其他和自身免疫有关的疾病，如伴有慢性甲状腺炎、甲亢、重症肌无力(恶性贫血等，据推测，青少年型糖尿病人可能在遗传的基础上，由于自身免疫或病毒感染——自身免疫而引起胰岛损害。成年型糖尿病多数可能是由于过度肥胖，使肌肉、脂肪等细胞中胰岛素受体减少或敏感度下降，对胰岛素不敏感所致。因此即使血中胰岛素水平很高，还是患有糖尿病。4、升血糖素过多学说，此学说目前证据还不够充分。总之糖尿病还不能以某个学说能说清楚，国际间仍在研究病因的问题。现在全世界对糖尿病人生命最大的威胁是心血管病并发症，因此都在研究糖尿病微血管病变等并发症的防治问题。我国对于糖尿病的认识较早。《内经》中就有记载，称之为“消渴”或“消瘅”。历代医家对于消渴病都有论述。关于消渴病的病因在《素问》中说：“此人必数食甘类而多肥也。肥者令人肉热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。有认为嗜酒可致消渴，如《千金方》载“凡积久饮酒，未有不成消渴者”；有认为精神因素诱发消渴，如《河间六书》云：“消渴者……耗乱精神，过违其度之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”；也有认为房室不节，精虚肾燥，发为消渴。如《诸病源候论》云：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热者肾燥，燥则渴，肾虚又不得传致水液，故随饮小便”。根据我的临床观察，本病的发病因素是综合的。尤其是嗜酒、善食膏腴和精神过度紧张三者综合而发病者较多。中医认为积热伤阴、阴虚火炎，耗损肺、脾（胃）、肾诸脏。热伤肺阴，则津液干枯，不能敷布，故多饮而烦渴不止，谓之上消；热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肥肉消瘦，谓之中消；热伤肾阴则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏多尿而频，或尿膏脂，或发甜，谓之下消。临床表现为多饮、多食、多尿，谓之三多；体重减轻、消瘦谓之一少。“三多一少”多见于糖尿病初发之病人。近来临床所见Ⅱ型糖尿病人并不多饮但口干，食欲不振但有饥饿感，夜尿频频，腰腿酸软无力，常感乏力多汗。有这类症状的人即应检查血糖、尿糖，以便确诊。素有血压高、冠心病的病人要注意检查血糖、尿糖，以免漏诊糖尿病。中医治疗糖尿病要辨证证分型，我多年临床观察，糖尿病可以分为五种类型。分述如下：1、气阴两虚型。症见多饮、多食、多尿，全身乏力，消瘦，易感冒，腰腿酸软无力，也有的病人口干而不多饮，有饥饿感而食欲不振，夜尿频频，但舌质淡暗，乏力显著，脉象沉细均属气阴两虚型。此型在Ⅱ型糖尿病人中最为多见，治法用益气养阴法。我自拟处方称为降糖基本方：生黄芪、生地（大便溏者用熟地）、苍术、玄参、葛根、丹参。方义：生黄芪益气、固表，治疗乏力、多汗，增强体力；生地益肾滋阴、生津润燥，但生地重用30克可使人腹泻便溏，凡大便平时不干或溏便者应用熟地；苍术性燥有敛脾精、降血糖作用，配伍玄参可制苍术之燥又降血糖；葛根生津，有活血作用；丹参清血热、活血瘀作用。我在临床观察，用血液流变学测试，糖尿病人都有血瘀现象，所以用葛根配丹参，对于气阴两虚型的以此方为基本方，根据症状要随症加味。多饮加花粉、乌梅；燥热加黄芩、黄连；多汗加沙参、麦冬、五味子、生牡蛎；善饥、多食加玉竹并重用生熟地；尿中出现酮体加黄芩、黄连、茯苓、白术；皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子；下身搔痒加知母、黄柏；失眠加枣仁、五味子、女贞子、首乌藤；入睡难加夏枯草、半夏、百合；腰酸痛加川断、杜仲、枸杞子、桑寄生；夜尿多加枸杞子、川断、益智仁；腿凉加桂枝；腿麻加鸡血藤、豨莶草；腿痛加灵仙、狗肾；腿抽筋加木瓜、伸筋草；心悸加党参、麦冬、五味子、柏子仁；胸前痛加菖蒲、郁金；后背痛加羌独活；牙龈肿痛加柴胡、龙胆草。2、阴虚火旺型。症见口干、思饮、有饥饿感、心烦、睡眠多梦、大便结、舌红绛、脉弦数。常用一贯煎加黄芩、黄连为主方治之，处方：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子、黄芩、黄连。方义：一贯煎滋阴补肝肾，黄芩、黄连清肺胃之火。3、燥热入血型。症见三多症状或口干而饮水不多，自感燥热殊甚，身痒，牙龈肿痛。本类型之特点是疖肿频生，尤以颈部及后背为甚，唇红、舌绛、脉数。当以清热养血为治。方用《万病回春》之温清饮为主方治之，处方：黄芩、黄连、黄柏、山栀子、川芎、当归、白芍、生地。若感染严重或化脓者可加连翘、金银花、蒲公英、紫地丁、桔梗等药。方义：清肺胃肾之火，养血清血为治。.4、血瘀型。症见口干渴、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌腹静脉青紫，身有刺痛或胸腹内某处疼痛不移，这些都属血瘀症状。自拟降糖活血方如下：广木香、当归、益母草、赤芍、川芎。可加桃仁、红花、鸡血藤等.，本类型病人常有气阴两虚症状，因此常合并基本方治之。方义：广木香行气，当归、益母草、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤等均为活血化瘀之药。气为血帅，血随气行，故用木香。5、阴阳两虚型。症见腰膝寒冷，口干而不思饮，男子阳痿，舌质暗、脉沉弦。本类型病人均为晚期糖尿病肾病，常兼有眼病，甚至失明，或见浮肿。此类病人极为难治，常用桂附地黄丸为主方。眼病视力减退或眼底出血可加川芎、白芷、菊花、青葙子、大小蓟、谷精草、木贼草、草决明等，眼底出血不止可加三七粉。方义：桂附为补阳之品，六味丸为滋肾阴之用，二者合用则阴阳均补。我观察糖尿病十数年之久，采用中医辨证方法，糖尿病不外上述五种类型，要灵活运用随症加药。至于糖尿病合并高血压病、冠心病，颇为常见，我仍以中医辨证为基础加些降压、强心药治之。【本文摘自《家庭医学》1996年第3期，祝谌予治疗糖尿病经验举要祝谌予老师从事临床与教学工作六十年，素以倡言中西医结合著称，更以擅治糖尿病见长。祝师根据中医学理论，继承施今墨先生之经验，在研究中医药治疗糖尿病的过程中不断有所发展和创新，兹就笔者随师学习所得，介绍如下。阐发病机，辨证结合辨病糖尿病属于中医消渴、消瘅病证的范畴，目前多数医家临床仍按消渴对其进行辨治。祝师强调既要明确中医的证，又要明确西医的病，病人虽有三消症状，但血糖、尿糖检查正常者，并不一定是糖尿病，如尿崩症、甲状腺机能亢进等疾病；亦有已确诊为糖尿病而无三消表现者，如老年性糖尿病、隐性糖尿病，往往于健康查体或出现合并症就诊时才被发现，所以糖尿病属于消渴病范畴但不等同于消渴病，二者不能混淆，必须辨证与辨病相结合。祝师诊治糖尿病，在运用传统望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时，常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变性测定等微观检测指标，尽可能掌握定性和定量资料，以便了解疾病的病因、病机、病位等情况，这样综合分析，有利于进行辨证分型，增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查，能判断病情的进退趋势，一俟主观症状消除，血糖、尿糖检查仍然偏高，则重用经药理研究证实有降糖作用的中药，侧重于辨病治疗。《灵枢•五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。祝师认为，糖尿病发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外，其致病因素是综合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起积热伤阴，燥热炽盛，虽有上、中、下三消之分，基本病位在肾，因肾藏精、主水，为全身阴液之根本。祝师临床观察到，绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人具有乏力神疲，少气懒言，不耐劳累，易患感冒，舌体胖大或齿痕，舌质淡暗，脉虚无力的气虚见证。推究其理，或因阴虚日久，无以化气；或因脾虚不运，水谷精微直趋膀胱，随尿液渗漏于外，既伤阴津，又耗元气，造成气阴两伤，脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜，随病程之延续，则阴损及阳、气虚血瘀，终至阴阳俱损、五脏受累，发生晚期多种合并症。因此，祝师治疗本病，不独执滋阴清热一法，而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机，以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法，随证变通，取效满意。对药组方，重视培补脾肾祝师通过长期大量的临床观察，系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型方法不适于糖尿病病情，主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参，将本病分为5型进行辨证论治：①气阴两虚型，治宜益气养阴，兼予活血，方用自拟降糖对药方（生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参）；②阴虚火旺型，治宜滋阴降火，方用一贯煎加味（北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连）；③燥热入血型，治宜清热凉血，兼予益气养阴，方用温清饮加味（黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参）；④阴阳俱虚型，治宜温阳育阴、益气生津，方用桂附地黄汤加味（炮附片、肉桂、生地、熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参）；⑤瘀血阻络型，治宜活血化瘀、益气养阴，方用自拟降糖活血方（广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、元参、生地、生黄芪）。由于阴阳互根，气血相关，阴可及阳，阳可及阴，气病延血，血病碍气，临床所见糖尿病单纯、简单的类型少，交错复合的类型多，所以辨证分为5型并不是绝对的，尤其是气阴两伤、血瘀不活贯穿于疾病的始终，故祝师常把降糖对药方做为基本方加减化裁。降糖对药方由生黄芪30g，生地30g，苍术15g，元参30g，丹参30g，葛根15g共3组对药构成。方中生黄芪配生地降尿糖，是取生黄芪的补中益气、升阳、固腠理与生地的滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食精微漏泄，使尿糖转为阴性。苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验，一般认为治消渴病，不宜用辛燥之苍术，施今墨云：“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精，止漏浊’的作用，苍术虽燥，但伍元参之润，可展其长而制其短”。上述两组对药，黄芪益气，生地养阴；黄芪、苍术补气健脾，生地、元参滋阴固肾。总以脾肾为重点，从先后天二脏入手扶正培本，降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖则为祝师近年研究糖尿病用药配伍经验所得；糖尿病患者多瘀，血液呈浓、粘、聚状态，流动不畅，葛根伍用丹参生津止渴，通脉活血，使气血流畅，提高降糖疗效。3组对药相伍，益气养阴治其本，活血化瘀治其标，相辅相成，标本兼顾，且经药理研究均有降低血糖之功效。祝师应用本方，每根据病情不同，加减用药。如：尿糖不降加天花粉20g，乌梅10g；血糖不降加人参白虎汤；饥饿感明显加玉竹15g，熟地30g；烘热阵作加黄芩10g，黄连5g；上身燥热，下肢发凉加黄连5g，桂枝10g；尿酮体阳性加黄芩10g，黄连5g，茯芩15g；皮肤瘙痒加白蒺藜10g，地肤子15g；下身瘙痒加知母10g，黄柏10g或苦参10g；心悸加菖蒲10g，远志10g；失眠加女贞子10g，首乌藤15g；大便溏薄去生地，加熟地30g，白术15g；阳痿不举加仙茅10g，仙灵脾10g，肉苁蓉15g，甚或加大蜈蚣2条；腰痛加川断15g，