中国双相障碍防治指南

1双相障碍的概念双相障碍(bipolardisorder，BP)也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上)，并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。本指南的诊断分类以中国CCMD-3为主。但在CCMD-3中将躁狂症(反复发作的轻躁狂或躁狂症)作为心境障碍中一独立单元，与双相障碍并列。但在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见(约1％)，且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似。因此，ICD-l0及DSM-Ⅳ分类系统已将之列入双相障碍。此外，CCMD-3与ICD-10将环性心境障碍与双相障碍分列，置于持续性心境障碍中，但除症状较轻及病期较长外，它与双相障碍无本质区别，在DSM-Ⅳ中已将其列入双相障碍中。由于中国精神障碍防治指南系列未设躁狂症及环性心境障碍分册，为读者使用方便，本指南将此二疾病单元也列入双相障碍中一并讨论。但不包括分裂情感性精神病病程中的双相表现。与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。因而，长期以来，本病一直受到精神卫生工作者的高度重视。2双相障碍的流行病学及防治现状2.1双相障碍的流行概况1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元，认为躁狂与抑郁交替发作是其主要特征，并命名为躁狂抑郁性精神病(躁郁症)。这是最早的双相概念。1957年，Leorlhard根据长期随访研究资料，将躁狂抑郁症分为单相及双相两个亚组，认为它们可能具有异源性。后来，这一观点得到学术界的广泛认同，并被反复引用。但20世纪80年代以前，北美精神病学界受Bleuler学术观点的影响，将许多具有精神病性症状的双相障碍患者大多误诊为精神分裂症。至1980年，美国精神病学会出版的DSM-Ⅲ将双相障碍病程中伴有短期精神病性症状的躁狂或抑郁发作与精神分裂症进行了疾病实质性的区分，对双相障碍的正确认别有利于发现其客观的患病率。诊断概念的变迁、沿用标准的宽严等都曾影响双相障碍的流行病学研究结果。此外，随着抑郁障碍患病率的不断增高以及抗抑郁剂的问世及应用，双相障碍的流行情况也在不断变化。因为抗抑郁剂可促发转躁，不少抑郁障碍患者最后转为双相障碍。Altshuler等(1995)调查发现，35％抑郁症患者接受抗抑郁剂治疗过程中转发躁狂或轻躁狂而成为双相障碍，由此增加了双相障碍的患病率。2.1.1国外双相障碍流行状况西方发达国家20世纪70～80年代的流行病学调查显示，双相障碍终生患病率为3.0％～3.4％，90年代则上升到5.5％～7.8％(Angst，1999)。Goodwin等(1990)报道双相I型患病率为1％，双相I型与Ⅱ型合并为3％，若再加上环性心境障碍则超过4％。双相障碍发病年龄高峰在15～19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。男女性别间患病率相近。25％～50％的双相障碍患者有过自杀行为，11％～19％自杀身亡。年轻患者首次诊断后的第一年内尤其容易发生自杀。有资料显示，本病患者心血管疾病患病率较一般人群增加20％，约40％的患者同时合并有物质依赖。可见，双相障碍是一种严重危害人们心身健康的精神障碍。2.1.2中国双相障碍流行情况目前，我国对双相障碍的流行病学问题还缺乏系统的调查。从现有资料看来，我国不同地区双相障碍流行病学调查得到的患病率相差悬殊。如中国内地12地区(1982)协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042％(包括仅有躁狂发作者)，而台湾省(1982—1987)在0.7％～1.6％之间，香港特区(1993)男性为1.5％、女性为1.6％。同为华人地区，台湾与香港较接近，但较大陆高出约35倍。这种差别虽可能与经济和社会状况有关，但更主要的原因可能是流行病学调查方法学的差别。2.2国内外双相障碍的防治现状20世纪50年代以来，随着抗精神病药和抗抑郁剂应用于精神科临床实践，特别是60年代以后以锂盐为代表的心境稳定剂的广泛应用，双相障碍的防治水平有了长足的进展。80年代以后，由于对诊断概念和有关诊断标准的修正，医生对双相障碍诊断水平也有了很大的提高。但尽管如此，目前就全球范围而言，双相障碍的识别率和及时治疗率依然不能令人满意。来自欧美国家的统计资料(Lewis，2000)显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，要经过平均8年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，有69％的患者曾被误诊为“单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。双相障碍患者接受治疗的情况更加不能令人满意。来自美国的统计调查(Lish等，1994)发现：双相障碍患者发病后要经过平均10年才能得到首次治疗，50％以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受过治疗，其中36％甚至长达10年以上未接受治疗。上述资料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方发达国家对双相障碍的诊疗状况还存在不足，包括中国在内的发展中国家情况就更为严重。20世纪90年代，世界卫生组织(WHO)就各国精神卫生服务状况进行多国合作调查之后，发起在全球综合医院及基层医疗机构中普及精神卫生知识，其中的一个重点就是心境障碍。90年代后期，我国也开始在精神科专科医院及综合医院开展了旨在提高双相障碍诊断水平和推动规范化治疗的工作，诊断和治疗水平有了一定的改善，但与国际水准和现实需要还有相当的距离。2.3双相障碍所致的疾病负担和我们的任务目前，国际上推行以伤残调整生命年(DAIY)的减少作为疾病负担的指标，它包括生命年的减少及有能力的生命年的减少。WHO(1993)所发表的1990年全球疾病负担研究报告指出，在15～44岁年龄组，DALY减少最多的前10位疾病中，精神疾病占五项，依次为抑郁症、自杀、双相障碍、分裂症及酒／药物依赖；中国各种疾病DALY减少超过1％的前25位中，抑郁症为第二位，双相障碍为第十三位，远较许多常见的躯体疾病为高。估计至2020年，我国双相障碍将上升到第十一位。WHO(1999)报告，1998年神经精神疾病占全球各种疾病DALY减少中的10％，而双相障碍占其中的11％。有鉴于此，首先必须通过各种途径加强心理卫生知识的普及教育，提高广大人民群众重视心理健康的意识，正确认识和对待心理障碍或精神疾病及其患者，扭转社会歧视及个人羞耻感，促使患者及时就医治疗的欲望。其次，在医学教育和公共卫生服务方面，应认真贯彻“生物-心理-社会”医学模式，将其融合于医学教育和公共卫生服务的全过程。同时，加强医学院校精神医学教学工作，以及对综合医院和基层医疗机构医务人员的毕业后继续教育工作，提高临床医生对精神疾病包括双相障碍的识别和处理能力。此外，应继续致力推行在综合医院提供精神科和临床心理科等相关领域的医疗服务，适应包括双相障碍在内的许多精神障碍患者到综合医院求医的现实需要。再者，应提高精神卫生专科从业人员的专业素质和服务水平，对目前双相障碍诊断和治疗过程中存在的问题进行调查，并针对这些问题开展学术讲座、交流，学习最新的诊疗知识，开展理论和实用性的研究，以提高我国在该领域的防治水平。最后，应将双相障碍的防治工作纳入社区医疗服务的范畴。特别是双相障碍需要实行长期治疗的策略，这就要求定期随访，按时提供维持治疗所需要的药物，监测患者对治疗的依从性及各种药物不良反应，针对患者面临的心理问题提供相应的心理服务，早期发现复发并给予及时的治疗。因此，应采取在精神卫生专科机构指导下的社区精神卫生服务，完善双相障碍的防治体系，提高患者康复率及生活质量，减轻其所造成的社会经济负担。3双相障碍的危险因素及发病机制双相障碍发病的原因尚不十分清楚。目前倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均有重要作用，而以遗传因素的影响更为突出。这些因素可能通过影响中枢神经信息传递过程等，导致躁狂和抑郁等情感症状。3.1双相障碍的主要危险因素遗传是双相障碍最为主要的危险因素。双相障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗传。家系研究发现，双相I型障碍先证者的一级亲属患双相I型障碍者，较对照人群高8～18倍。约半数双相I型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。父母中若一方患有双相I型障碍，其任一子女患心境障碍的机率约为25％；若父母双方均患有双相I型障碍，其子女患心境障碍的机率达50％～75％。双生子研究发现，单卵双生子双相I型障碍的同病率达33％～90％，而双卵双生子约5％～25％。包括使用限制性片段长度多态性技术(RFLPs)在内的分子遗传学研究发现，双相障碍可能与第5、第11号及性染色体上的基因异常有关，但研究结果缺乏良好的重复性。已经明确，与双相障碍有关的第5号染色体上有D1受体基因，而第11号染色体上有D2受体基因和儿茶酚胺类神经递质合成的限速酶酪氨酸羟化酶基因。可见，遗传、中枢神经信息传递过程与双相障碍三者之间，可能存在复杂而密切的关联。3.2双相障碍的其他危险因素3.2.1年龄双相障碍主要发病于成人早期。一般而言，双相障碍的发病年龄早于抑郁障碍(平均26.5岁)。调查资料显示，双相I型的平均发病年龄为18岁，而双相Ⅱ型稍晚，平均约为21.7岁(Burke等，1990)。大多数患者初发年龄在20～30岁之间，发病的高峰年龄在15～19岁(weissman等，1988)。少数患者更早或更晚发病。发病较晚的双相障碍患者，病情往往较轻，但发作可能较为频繁，且躁狂相持续时间往往较长(Perris，1966；Broadhead等，1990)。决定发病年龄高峰的内在生物学机制目前并不清楚，可能涉及：个体神经发育过程、内分泌与激素水平、遗传决定的表达过程等。3.2.2性别双相I型障碍男女患病机会均等，性别比约为1：1(Benazzi，1997)，而快速循环、双相Ⅱ型则以女性常见(Leibenluft，1997)。男性患者多以躁狂发作的形式发病，而女性患者首次发作大多表现为抑郁发作，或者病程中更易出现抑郁发作、混合发作(Robb等，1998)，更易在更年期、产后出现发作(Blehar等，1998)，这种差异可能与包括内分泌(如性腺和甲状腺)等在内的多种因素有关。3.2.3地域、种族和文化与抑郁障碍不同，不同国家或地区、不同的种族与文化背景之间，双相障碍的发病率、患病率和表现形式等都非常相似。这些资料强烈地提示，双相障碍可能是独立于这些外部环境因素而发病的(APA，1996；Weissrnan等，1996)。3.2.4季节部分双相障碍患者的症状发作可具有一定的季节性，即初冬(10～11月)为抑郁发作，而夏季(5～7月)出现躁狂发作。有资料显示，女性患者有一个夏季发作高峰，而男性患者缺乏着明显的高发季节(sIahail等，1998)。3.2.5社会经济状况与抑郁障碍多见于社会经济地位较低人群不同，双相障碍发病似乎与社会经济状况缺乏有明显的关系。但国外有少数调查结果发现，双相障碍较多发生在高社会阶层人群中(Beb-bington等，1995)。3.2.6婚姻及家庭因素与已婚人群相比，双相障碍在离婚或独居者中更常见。而双相障碍患者离婚率比普通人群高3倍以上(C0ryell等，1993)。一般认为，良好的婚姻关系有可能推迟双相障碍的发生，减轻发作时的症状，减少症状和疾病的复发。3.2.7社会心理因素社会心理因素造成的精神紧张，可能促发本症。许多双相障碍患者在遭遇精神创伤如考试失败、失恋、失业等之后发病，或者这些因素导致病情恶化或引起疾病复发。3.2.8人格目前没有任何确切的证据，说明双相障碍的发生与某种特殊的人格障碍有关。但