中西医结合治疗肝硬化腹水的研究概况即将成形

中西医结合治疗肝硬化腹水的研究概况摘要:本文主要讲述中、西医对肝硬化腹水的认识，中西医结合治疗肝硬化腹水的理论依据，中西医结合治疗肝硬化腹水的临床研究概况，总结中西医结合治疗本病的优势及分析存在的不足之处。关键词:肝硬化腹水;中西医结合治疗;综述TraditionalChineseMedicineCombinedwithWesternMedicineinTreatmentofHeppatocirrhosisAscitesResearchGeneralSituationAbstract:ThispapermainlydescribesintraditionalChineseandwesternmedicineonheppatocirrhosisascitesunderstanding,thetheorybasistraditionalChinesemedicineCombinewithWesternmedicinetreatmentofheppatocirrhosisascites,GeneralSituationofclinicalstudyintraditionalChinesemedicinecombinewithWesternmedicinetreatmentofheppatocirrhosisascites,summarizestheadvantagesofintegratedtraditionalChineseandwesternmedicineinthetreatmentofthisdiseaseandanalyzesthedeficiencyof.KeyWords:heppatocirrhosisascites;combinetraditionalChineseandwesternmedicinetreatment；review肝硬化腹水(heppatocirrhosisascites，HCA)是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。本病属中医“鼓胀”范畴，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，为临床常见难治病症，是中医“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。单纯西药治疗效果不如人意，中西医结合治疗本病效果较好，本文从中西医结合角度综述治疗HCA的临床概况。1中、西医对肝硬化腹水的认识1.1中医病因病机喻嘉言《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气滞、血瘀。”本病根据病因和病机有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”之称[1]，但气、血、水三者，仅有主次之分，而非单独为病，每互相牵连为患。鼓胀因肝脾肾相互失调，致使气滞，血瘀，水停腹中。病发于肝，根本在脾，涉及于肾。正如经云：诸湿肿满，皆属于脾。由于肝脾肾功能失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实交错为本病的主要病机特点。肖冰[2]等认为HCA的病机是由于三焦决读无权，气化失司，继而影响气、血、水的正常运行，致使气、血、水相互搏结，停聚腹中。三焦的生理功能与病理变化与肝硬化腹水的产生有密切关系。谢旭善[3]等认为对于气滞、血痕、水停、毒存是肝硬化腹水的基本病因，是病情进展之关键在于湿热疫毒不清，本虚标实，寒热错杂是本病的主要特点。张文忠[4]认为本病与瘀血密切相关，肝硬化腹水中瘀血形成的原因在于气滞血瘀、水瘀互患、毒瘀相生、痰瘀相关、因虚致瘀、久病则瘀等方面。朱金发[5]等认为本病多由情志抑郁或饮食不节，湿热内蕴或肝病失治，以致损伤肝脾，气虚气滞，血瘀水停而成；其主要病理在于脾虚、水(湿)阻、血瘀三方面，尤以脾气虚弱为其关键。1.2西医对肝硬化腹水的认识HCA是肝硬化晚期(失代偿期)的标志，以其肝功能损害及门静脉高压为主要临床表现，形成机制主要是门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液失衡、肾脏及内分泌因素导致的钠水潴留等[6]，此期病人免疫力低下，极易感染形成腹膜炎，多脏器受累引起肝肾综合征等并发症。治疗措施主要有应用利尿剂、输注白蛋白、行腹腔穿刺放腹水、腹水浓缩回输、腹腔静脉分流术、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植等。尽管如此，HCA的治疗仍存在很多问题，如10%~20%患者对限制水钠摄入及应用利尿剂治疗不理想，形成顽固性腹水。并且利尿剂的应用常引起电解质紊乱，并易导致肝性脑病和（或）肝肾综合征的发生。1.3中西医结合治疗肝硬化腹水的理论依据中西医结合治疗[7]就是在中医辨证施治的基础上，结合患者具体临床表现，加以综合治疗。中西医结合治疗HCA的疗效优于单纯西药治疗[8]，优点如下：中医重视整体，强调辨证，祛邪与扶正相结合，与西药同用标本兼治；中医利尿消水有益气、健脾、补肾、疏肝、行气、渗湿诸法，利水作用温和，疗效持久，副作用小，可长期使用；疗效较巩固，复发率小[9]。近年来立足现代医学病理知识，运用中医辨证方法，能明显改善肝肾功能，消减腹水，提高生活质量。2中西医结合治疗肝硬化腹水的临床研究2.1西药加自拟中药方治疗肝硬化腹水多数医家均采用在辨证基础上,以基本方为主随症化裁加减[10]。郭小苓[11]以中医鼓胀病出发认为脾失健运，湿邪中阻，肝气郁结，气血凝聚为发病主因，予以利水行气化瘀之中药汤剂茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、桂枝、白术、黄芪、当归、柴胡），联合醛固酮，对照组以醛固酮为基础的利尿药物治疗。两组对有效、显效、无效例数进行统计比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。得出中西医结合的方法治疗肝硬化腹水，效果优于单纯西医治疗。曾星华[12]等在西医常规治疗基础上加健脾调肝补肾方药（黄芪、炒白术、茯苓、炒谷麦芽、炒枳实、砂仁、白芍、茵陈、郁金、猪苓、泽泻、泽兰、大腹皮、丹参、醋制鳖甲、生甘草）治疗HCA。对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上加用健脾调肝补肾方药，两组患者治疗后临床症状得到显著改善，治疗组总有效率为85.29%，对照组为70.59%；两组患者腹围、体重、24h尿量、肝功能、凝血酶原活动度、腹部B超均较治疗前显著改善（P0.05），治疗组改善程度显著优于对照组（P0.05）。结论：中西医结合治疗HCA疗效显著优于单纯西医治疗。张广蕾[13]采用中西医结合治疗HCA，对照组患者给予单纯西药（利尿剂螺内酯，氢氯噻嗪）治疗，治疗组在对照组的基础上给予中药（郁金、甘草、枸杞子、白术、砂仁、山药、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝）或鳖丹饮（鳖甲、白术、猪苓、丹参、郁金、黄芪、柴胡、云苓、车前子）。结果治疗组总有效率为91.03%，对照组总有效率为79.49%，两组患者治疗有效率比较差异具有统计学意义（P0.05）。赵红艳[14]等采用西医药综合治疗基础上加服自拟消腹水汤（黄芪、太子参、当归、鳖甲、益母草、茯苓、猪苓、枳实、大腹皮、白芥子、白茅根、丹参、黑牵牛、白牵牛、厚朴10）治疗本病。对照组采用调整饮食、护肝、利尿、白蛋白与抗感染等西医综合方法治疗。结果显示总有效率治疗组为：86.1%，对照组为63.3%，差异有统计学意义（P0.05），治疗组优于对照组。宋传亮[15]霍秀杰在西医常规治疗的基础上加用中药芪己五苓汤（黄芪、防己、茯苓、猪苓、桂枝、生白术、泽泻、当归、车前子、泽兰）辩证加减，气虚者加党参、太子参、怀山药等；阴虚者加生熟地、元参、沙参、石斛、山萸肉等；臌胀甚者加厚朴、枳实、大腹皮等；血瘀者加丹参、三棱、莪术等；黄疸加茵陈、虎杖、山栀子、金钱草等；肝区胀痛则加川楝子、延胡索、柴胡、郁金、枳壳等；对照组给予西药常规保肝利尿等对症处理。结果总有效率治疗组为96.4%，对照组为83.8%，两组总有效率比较差异有非常显著意义(P0.01)，结论芪己五苓汤为主方配合西药治疗HCA疗效满意，腹水消退迅速，且远期疗效尚可。治疗组治疗后肝功能、B超检查指标与治疗前比较，差异有非常显著性意义(P0.01)。宋春霞[16]等采用恩替卡韦联合柔肝散结汤（丹参、黄芪、地鳖虫、水蛭、白术、白芍药、桃仁）治疗乙肝肝硬化，对照组予恩替卡韦。结果显示治疗组血清肝纤维化指标(HA，PC－III)降低明显，TBiL复常率治疗组优于对照组，差异有统计学意义，得出恩替卡韦联合柔肝散结汤治疗慢性乙肝肝硬化能协同改善肝功能及预后。宋原敏[17]等将本病患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用中药（健肝汤：柴胡、丹参、车前子、泽泻、枳实、鸡内金、生大黄、茯苓、白术、薏苡仁、白芍、鳖甲、穿山甲）联合西药治疗，对照组采用单纯西药。结果显示治疗组总有效率为92.19%，而对照组仅为73.43%，两组比较，P0.05；且中西医结合治疗本病在提高血浆白蛋白、降低血清透明质酸酶及腹水消退时间等方面均明显优于单纯西药。2.2西药加经方加减治疗肝硬化腹水傅淑艳[18]余亚平采用西医治疗联合中医药治疗HCA，治疗组：在基础治疗同时进行中医的辨证施治。肝郁气滞脾虚湿阻证，予疏肝散合平胃散加减（醋柴胡、赤白芍、赤茯苓、大腹皮、枳实、郁金、苍白术、青皮）；肝脾瘀血水湿泛滥证，予调营汤合四君子汤加减（赤白芍、当归、桃仁、延胡索、水蛭、陈皮、枳壳、槟榔、丹参、党参、白术、黄芪、鳖甲）；肝肾阴虚证，予一贯煎合化瘀汤加减（生地、沙参、枸杞、当归、丹皮、赤芍、桃仁、丹参、川楝子）；湿热蕴结证，予五苓散加减（生地、沙参、枸杞、当归、丹皮、赤芍、桃仁、丹参、川楝子）。对照组采用西医治疗（利尿、补充蛋白、扩容、护肝等基础治疗），治疗组与对照组腹水消退率比较无统计学差异（p0.05）；治疗组腹水消退时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（p0.05）。表明中西医结合对腹水的消退疗效显著。彭金平[19]在一般常规保肝、防治感染以及传统的补充人血白蛋白、限钠、限水的综合治疗基础上，对照组加用0.9%NaCl10mL+多巴胺20mg+速尿40mg腹腔内注射，治疗组予真武汤加减（茯苓、芍药、白术、生姜、附子等）以温阳利水，两组疗效比较差异有高度统计意义(P0.01)。从而认为中西医结合治疗HCA疗效佳，值得临床推广应用。3小结肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的标志，腹水的形成和持续时间与肝功能的损害程度有密切关系。单纯西药或者中药对于本病的治疗效果有限，采用中西医结合治疗本病突显其明显优势。目前来说中西医结合还处于各抒己见，治法纷纭，方药各异，分散局限的状态。需要明白的是中西医结合不是中医与西医的简单相加[20]，而是要更深入地探索和发现两者的内在联系，从理论与实践的角度进行反复印证，才能有效的治疗本病。但中医与西医怎样有效的结合、如何凸显中医特色、，以及肝硬化腹水的微观检测指标与中医证型分类的相关性，中医的量化辨证分型标准还都待进一步探讨。构建中西医结合肝病转化医学学科成为中西医结合治疗本病临床研究的迫切需要。参考文献[1]刘海振.肝硬化腹水的中医药治疗近况[J].山西中医，2009，25（12）：62-64[2]肖冰，赵长鹰.肝硬化腹水从三焦论治[J].贵阳中医学院学报,2006，26(4)：6-9[3]孙琳琳，丁广智，毕祥春，等.谢旭善治疗HCA经验=J山东中医药杂志2006，25(3)：205[4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][8]朱金发，方培明.23例HCA的证治体会[J].福建中医药，2007，38(1)：39.作者基本情况表姓名肖伟性别女专业中医药防治消化系疾病学校安徽中医学院导师查安生联系电话[phone]传真/通信地址安徽中医学院东区1#318邮编[e-mail]