中长链脂肪乳剂在肠外营养的应用

中长链脂肪乳剂在肠外营养中的应用昆明医学院第二附属医院干疗外科650101徐鹏远肠外营养的发展热情广泛接受TPN阶段：并发症多1968年—70年代中期理智地采用TPN阶段：70年代中期—80年代中期科学地评估TPN阶段：80年代中期—至今。取得了令人鼓舞的成绩。早中期能量的供给IntravenousHyperalimentation:要求：所给营养高于病人实际需要的50%；按理想体重给予；能量供给以葡萄糖供给为主，糖量可达3000—5000Kcal/d.营养不足或过度喂养都属于营养不良（Malnutrition)过多的葡萄糖可引起糖代谢紊乱：因应激可致高血糖、糖氧化利用障碍、胰岛素阻抗及葡萄糖耐量下降。加上外源性葡萄糖。免疫抑制：持续高血糖将抑制单核细胞的化学趋向性和吞噬功能。呼吸商增高：CO2增高，增加呼吸负担。进入非氧化途径：如糖原贮存、肝脏脂肪沉积等引起肝脏结构和功能的损害。避免葡萄糖过渡喂养是TPN的主要进展之一营养支持中提供脂肪乳的意义提供能量基质：高能低容。降低葡萄糖用量，避免过多葡萄糖对机体的损害。避免或纠正必需脂肪酸缺乏症。为细胞膜及肺表面活性物质、血液凝固、前列腺素等到提供物质基础。目前临床常用的脂肪乳剂长链脂肪乳：中长链脂肪乳：结构型中长链脂肪乳：富含ω-3的脂肪乳：减少脂质过氧化的脂肪乳：LCT或MCT中加入维生素E的脂肪乳。长链脂肪乳优点：既能提供热量，又能提供必需氨基酸。不足：需借助肉毒硷始能进入线粒体氧化，而在应激，特别是感染时，肉毒硷产生不足；可能引起免疫封闭。中链脂肪乳可能的优点1MCT的结构，生化特征：1.分子量小（6—12碳原子），水溶性高，水解性比LCT更快而且完全；2.MCT不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪浸润；3.MCT穿过线粒体时较少依赖肉毒硷，在所有组织中较LCT氧化更快更完全。中链脂肪乳可能的优点14.MCT的生酮作用高于LCT，但因氧化快而且完全，当与葡萄糖一起输注时，酮体生成与单独LCT相似。中链脂肪乳可能的优点2MCT对氮平衡的作用：保存机体蛋白质是营养支持的主要目的。Dawes等：MCT/LCT可改善围手术期病人氮平衡；蒋朱明等：MCT/LCT可改善健康志愿者和围手术期病人的氮平衡；其它报道：MCT/LCT较LCT明显纠正危重病人的负氮平衡。中链脂肪乳可能的优点2可能的原因：1.MCT氧化更快更完全；2.可增加酮体及胰岛素水平；3.MCT分子量小，能量密度较LCT高。中链脂肪乳可能的优点3MCT/LCT对免疫系统的影响：多数学者报道，长链脂肪乳可抑制机体免疫系统功能。原因：1.LCT清除慢，其颗粒对网状内皮系统产生封闭，干扰的T、B淋巴细胞，损害吞噬细胞功能；2.LCT可改变生物膜上多不饱和脂肪酸结构，影响细胞膜的流动性和膜上各种酶的生物活性及信息传递。中链脂肪乳可能的优点3MCT则不或较少引起免疫抑制：原因：1.MCT血中清除快而且完全，不形成颗粒进入吞噬细胞，减轻了网状内皮系统的负荷；2.MCT/LCT使亚油酸和花生四烯酸水平较低，前列腺素E2生成减少，免疫抑制减轻。中链脂肪乳可能的优点4MCT/LCT对肝功能的影响：肝功能不全时：葡萄糖耐量下降；胰岛素阻抗；肉毒硷缺乏；脂肪代谢障碍等。其中线粒体内ß-氧化能力不足及肉毒硷水平下降影响了LCT的应用。中链脂肪乳可能的优点4而MCT/LCT较少依赖肉毒硷转运，有较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润，而更适合于肝功能不全的病人。Fan等报道，肝硬化病人对MCT/LCT和清除能力不受损；Baldermann等用B超测14例病人用两种脂肪乳对肝脂肪浸润情况，结果一周后MCT/LCT组病人肝脏体积及超声灰阶值均无变化，而LCT组两项参数均增高。中链脂肪乳可能的优点5MCT/LCT对肺功能不全病人的影响：1.脂肪氧化代谢时呼吸商低，可减轻肺负担。2.有学者认为，脂肪乳可引起通气/灌注比例失调，PaO2下降和肺功能受损。原因：LCT中多不饱和脂肪酸可增加前列腺素、血栓素等代谢产物。中链脂肪乳可能的优点5而MCT/LCT中多不饱和脂肪酸少，减少了前列腺素、血栓素的合成，较少引起肺功能和肺血流动力学的变化。所以MCT/LCT更适合于肺功能不全的病人。中链脂肪乳可能的优点6MCT/LCT对危重病人的影响：1.危重病人由于应激，机体处于高血糖，糖氧化利用障碍和胰岛素阻抗等，过多糖则加重糖代谢紊乱；2.创伤感染时，肉毒硷合成减少，从而影响LCT的氧化利用。中链脂肪乳可能的优点6而MCT具有水解、氧化快而且彻底，不依赖肉毒硷转运，对免疫系统影响少，不易在肝内及外周组织中浸润等优点。因此被认为是危重病人理想的能源物质。两种中/长链脂肪乳可能的比较两种中/长链脂肪乳注射液在全合一（All-in-one)营养液中的稳定性对比研究结果：侨光MCT/LCT与德国贝朗MCT/LCT在乳粒大小及分布、PH值、渗透压变化等均无显著差别。结论：两种注射液在全合一中具有相同的稳定性。中长链脂肪乳在临床中的应用1肝功能不良的病人；肺功能不全的病人；严重创伤、感染等危重病人；较长期使用TPN的病人：Y.A.Carpentieretal对炎症性肠病人和短肠综合症分别给予LCT、MCT/LCT输注数月，前者出现肝功能及内源性脂蛋白异常，后者正常。中长链脂肪乳在临床中的应用2恶性肿瘤病人：有资料提示，恶性肿瘤细胞缺乏氧化脂肪的关键酶而不能利用脂肪酸及其代谢产物。也有资料提示，用MCT可使肿瘤病人处于酮症状态，而抑制肿瘤体的葡萄糖代谢和生长，同时维持病人的营养状态。谢谢！