中风(脑梗死)的治疗

中风（脑梗死）泰安市中医医院脑病内科徐西元一、定义：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死。二、诊断标准：1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1小时以上）：①意识障碍；②视力及视野缺损；③不完全或完全性偏瘫或双侧瘫痪；④半身感觉障碍；⑤言语障碍；⑥吞咽困难；⑦共济失调。⑧抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。2、CSF透明。3、辅助检查：①CT或MRI显示梗死灶；②DSA见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞。三、分型与分期：（一）分期：1、超早期：发病6小时内。2、急性期：2-4周。3、恢复期：1—6个月。4、后遗症期：6个月后。三、分型与分期（二）分型按病程分型：1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持续数天。3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周后还逐渐进展。4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。三、分型与分期OCSP分型：1、全前循环梗死（TACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）的运动和或感觉障碍。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。3、后循环梗死（POCI）：表现为各种程度的椎-基底动脉综合症：（1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合症。三、分型与分期此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，CT、MRI未能发现病灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。（1）TACI：多为MCA近端主干，少数为颈内A虹吸段闭塞的大片脑梗死。（2）PACI：MCA远段主干，各级分支或ACA及分支闭塞的大小不等梗死灶。（3）POCI：脑干、小脑梗死。（4）LACI：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。按病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型：①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他明确病因型⑤不明病因型此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。四、治疗（一）一般及支持治疗：1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。2、严格控制血糖（包括输液）。3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。5、在病情稳定后，即可进行康复治疗。6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。7、有癫痫者控制癫痫。四、治疗(二)脑梗死分型治疗原则：以OCSP分型为主（1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治疗，必要时手术减压。（2）较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。（3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为主，避免降压脱水过度。（三）、分期治疗1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了一整套调气溶栓治疗方案。（1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日三次以行气。（2）尿液酶100万u，以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。（3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术甘汤加减：柴胡5g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲10g，郁金10g，当归30g，川芎30g，地龙30g，炙甘草5g。（4）参麦注射液20__40ml，静滴，以益气养阴。（5）丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。（三）、分期治疗在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，再闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床推广。（三）、分期治疗（6）适应症：①年龄75—80岁。②无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于预后极差，即使昏迷较深，也不禁忌。③CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。④发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。⑤患者或亲属签字同意。（三）、分期治疗（7）绝对禁忌症：①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；②病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项强，即使CT或MRI正常）；③积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM；⑤在过去14天内有大手术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）；⑥活动性内出血（30天内）；⑦7天内进行过动脉穿刺；⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT＞15sec,INR＞1.4，APTT＞40sec，血小板＜100×109/L）；⑨正在应用抗凝剂（华法令，INR＞1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者（APTT延长）。（三）、分期治疗（8）相对禁忌症①意识障碍；(后循环梗死除外)②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）；③2月内进行过颅内和脊髓内手术；④过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内有心梗；⑤前21天有消化道和泌尿系出血；⑥血糖＜2.7mmol/L(50mg%)或＞22.2mmol/L(400mg%);⑦卒中发作时有癫痫；⑧以往有脑出血史；⑨妊娠、哺乳；⑩心内膜炎、急性心包炎；⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。（三）、分期治疗2、急性期（发病2-4周内）（1）、应急措施脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。①痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6—8小时1次鼻饲。②痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每6—8小时1次，鼻饲。③出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。④、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。⑤呕血、便血者，予云南白药0.5～1g，或加用大黄粉3g，每日3次，冲服或鼻饲。⑥高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g～3g，每日2次。⑦呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳针治疗。（三）、分期治疗（2）中医辨证施治1）中经络：①肾虚血瘀痰阻临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红，苔薄黄或少苔，脉弦细。治法：补肾活血化痰。方药：地黄饮子加减。熟地24g制首乌20g山芋肉15g山药15g麦冬15g石斛15g五味子5g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g寸芸15g水蛭10g陈皮10g（三）、分期治疗加减：a肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。b大便秘结者，加大黄5-15g。c气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。d肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2条。e肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10gf头痛者，合四物汤养血活血。g肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。H心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。I患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。J血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。K糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。L吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30g，白芥子15g，蝉蜕30g。（三）、分期治疗中成药丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4g或刺五加注射液60ml或银杏达莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次。脑血康片、脑心通、银杏叶片亦可服用。（三）、分期治疗②肝阳暴亢，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口角歪斜，头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，溲赤便秘，舌红或暗红，苔薄黄，脉弦滑。治法：平肝潜阳，活血化痰。方药：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻12g钩藤30g生石决明30g黄芩12g栀子12g杜仲10g牛膝18g丹参30g川芎15g菖蒲10g郁金10g水蛭10g葛根30g大黄5-15g炒麦芽30g制首乌20g水煎服日一剂加减：肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。中成药：苦碟子注射液20ml，或丹红注射液20毫升、或血塞通粉针剂，或银杏达莫注射液20ml入NS250ml中静点，日一次，酌加银杏叶片，或脑血康片以活血化痰，通络祛风。（三）、分期治疗③痰热腑实，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通腑，活血通络方药：星蒌承气汤加减大黄10g瓜蒌30g胆南星10g黄连10g竹茹10g陈皮10g半夏10g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g丹参30g水蛭10g制首乌20g（三）、分期治疗加减：a大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。b痰多者加白芥子15g。c肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。中成药：清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。（三）、分期治疗④气虚血瘀痰阻。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，口流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓或弦细。治法：益气活血化痰。方药：补阳还五汤加减。生黄芪30-120g桃仁10g红花10g赤芍10g当归10g全蝎10g鸡血藤30g地龙10g丹参30g川芎30g葛根30g菖蒲10g郁金10g胆南星10g炙甘草5g水煎服日一剂（三）、分期治疗加减：a有肾虚者加制首乌20g，肉苁蓉15g。b肢体活动不利时间较长，治疗效果不明显者加麻黄5g、熟地20g。中成药：生脉注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；丹红注射液20毫升静滴。脑心通4粒，每日三次；脑血康片3片，每日三次口服。（三）、分期治疗2）中脏腑①风火上扰清窍症。临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治法：清热熄风，开窍醒神。方药：天麻10g钩藤30g生石决明30g黄芩10g山栀10g天竺黄10g川牛膝10g丹皮10g生大黄6g水煎服日一剂中成药清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；活脑舒胶囊4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。（三）、分期治疗：②痰湿蒙塞心神症。临床表现：神志昏迷，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：制半夏10g陈皮10g枳实10g胆南星6g菖蒲10g竹茹10g云苓20g远志10g水煎服日一剂中成药a苏合香丸：鼻饲，每次1丸。每日2～3次。b脑血康片3片日三次口服（三）、分期治疗③痰热内闭心窍症。临床表现：神昏、昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁拢不宁，甚则手足逆冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔褐黄而腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，开窍醒神。方药：羚羊粉1g珍珠粉0.6g钩藤10g半夏10g天竺黄10g菖蒲10g远志10g夏枯草10g丹皮10g水煎服日一剂。中成药a安宫牛黄丸：每次1丸，口服或鼻饲，每6—8小时一次。b清开灵注射液或醒脑净注射液20—40ml加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。（三）、分期治疗④元气败脱，心神散乱症