临床执业医师大纲知识点腰腿痛诊断思路

好学教育：临床执业医师实践技能大纲知识点：腰腿痛诊断思路以下资料由好学教育提供1．病史采集对于大多数腰背痛患者来说，明确病因十分困难。腰腿痛往往提示椎间盘退变，但是椎间盘退变相关的影像学改变(骨赘形成、椎间盘间隙变窄或椎间盘突出)并没有明确的临床意义。即使在没有腰背痛的正常人，也可以有相应的影像学表现(包括CT和MRI)。所以即便对有腰背痛症状和明确影像学表现的患者，诊断的不确定性依然存在。肌肉或韧带病变同样可以导致腰背痛。因为单纯行影像学检查通常很难明确腰腿痛的病因，所以关键在于医生要进行完整客观的病史采集和认真细致的体格检查，例如患者准确画出疼痛的区域和范围，而不是简单的描述。病史采集重点评估以下方面：(1)患者是否有全身性疾病?病史中以下信息往往提示全身性疾病：癌症病史；年龄大于50岁；不明原因的体重减轻；疼痛时间超过l个月，夜间痛，对既往治疗反应不佳。(2)是否有神经受压的表现1)针对神经放射痛的问诊：患者存在哪些不适?身体哪些部分受累?腰腿痛对坐、立、行的影响?既往是否有发作?如果既往有发作，持续时间有多长?神经根受刺激往往表现坐骨神经痛，剧烈的或烧灼样疼痛放射到大腿后侧或外侧，甚至到踝关节和足部。坐骨神经痛伴有神经根分布皮肤区域麻木或疼痛过敏。椎间盘突出导致的坐骨神经根性疼痛往往因咳嗽、打喷嚏增加腹压等诱发或加重。2)针对马尾神经受累的问诊：是否伴有肠道或者膀胱症状?肠道或膀胱功能失调往往提示马尾神经严重受压，属于医学急症。鞍区麻木、尿潴留伴充盈性尿失禁、双侧坐骨神经痛和腿部无力。马尾神经综合征常常由于肿瘤或椎间盘中央型突出大面积压迫引起。3)针对椎管狭窄的问诊：患者腰背疼痛是否伴有间歇性跛行(活动后小腿后方或者小腿远端疼痛，发沉、酸胀，休息后可以缓解)?腰椎管狭窄最常见的表现是持续性腰腿痛，坐位或者弯腰等动作却可以缓解。间歇性跛行是典型表现，但要注意与血管源性跛行相鉴别。(3)卧床休息疼痛却不缓解要怀疑肿瘤或感染，但是并不特异。使用注射药品、皮肤感染、泌尿系感染或者近来常常发热提示感染。年龄小于40岁的男性腰背痛患者在诊断上首先要考虑是否有强直性脊柱炎。(4)患者是否存在社会和心理压力导致慢性疼痛?其中心理和社会因素分析可以帮助估计预后和设计治疗方案。既往治疗失败情况，是否存在药物滥用，残疾补助情况等往往具有提示意义。病史分析中还要考虑是否存在抑郁症等心理疾病。2．体格检查体格检查要客观，并且需要患者的配合。(1)腰背部以及姿态视诊，是否存在脊柱侧弯或者后凸畸形。(2)脊柱活动度检查，虽然不能明确腰背痛的病因，但是可以用来评估患者对治疗的反应，腰椎屈曲受限对诊断强直性脊柱炎不具有敏感和特异性。(3)脊柱触诊，检查椎体或软组织的压痛点。好学教育：(4)直腿抬高试验，直腿抬高试验阳性对诊断腰椎椎间盘突出是有意义的，健肢直腿抬高试验阳性对腰椎间盘突出诊断特异度可以达到90％。