临床护理实践指南第十四章

1临床护理实践指南（2011版）第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药2第十二章给药治疗与护理药物的作用是预防、诊断和治疗疾病。护士不仅是给药的直接执行者，还是药物作用的观察者和患者合理用药的指导者。护士需掌握各类药物的相关知识，在临床用药中，必须严格执行查对制度，准确、安全给药，并依法、安全、认真地做好各类药物的管理工作，同时，掌握正确的用药护理技术，注意患者的个体差异，观察和了解患者用药后反应，确保患者的用药安全。一、护理单元药品管理（一）一般药品管理。1.药品存放、使用、管理应有相应规范。2.专人管理，专柜保存，保持药品柜整洁。3.储存药品容器的标签清晰。4.各类药品必须分开放置，保存方法符合说明书要求。5.高危药品必须单独存放，有醒目标识。6.按照有效期限的先后顺序有计划地使用药品，使用后及时补充。（二）毒麻药品及精神药品的管理。1.按照《麻醉药品和精神药品管理条例》进行管理。2.麻醉药品需专柜加锁保存，使用专用处方，专本登记，专人管理，每班清点交接。33.按照具备麻醉处方权的医生开具的医嘱和麻醉处方为本护理单元患者使用麻醉药品。4.对未用完的最小包装剩余药进行销毁，销毁应有2人在场并签字。二、口服给药（一）评估和观察要点。1.评估病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史。2.评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。3.了解药物的性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用。4.了解用药效果及不良反应。（二）操作要点。1.小剂量液体药物，应精确量取，确保剂量准确。2.所有药物应一次取离药盘，不同患者的药物不可同时取出。3.协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药的患者应予喂药。4.鼻饲给药时，应将药物研碎，用水溶解后由胃管注入。（三）指导要点。1.告知患者口服给药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。42.指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。（四）注意事项。1.遵医嘱及药品使用说明书服药。2.观察服药后不良反应。3.患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。三、抽吸药液（一）评估和观察要点。1.评估操作环境是否符合无菌操作要求。2.评估药液及注射器是否符合要求。3.观察抽吸的粉剂药是否完全溶解。4.了解所配药液的配伍要求。（二）操作要点。1.抽吸药液前应严格查对。2.自安瓿内吸取药液：将安瓿顶端药液弹至体部；消毒安瓿颈部后划一锯痕，再次消毒后折断；将注射器针头斜面向下置入液面以下，抽动活塞，吸取药液。3.自密封瓶内吸取药液：消毒后，用注射器吸入与所需药液等量的空气注入瓶内，倒转药瓶，使针尖在液面以下吸取所需药液，固定针栓，拔出针头。4.粉剂药的吸取：用无菌生理盐水或注射用水或专用溶5媒将结晶或粉剂药充分溶解后吸取。（三）注意事项。1.抽吸药液时，遵循无菌操作原则和药品配伍要求。2.混悬剂摇匀后立即吸取，油剂可稍加温或双手对搓药瓶（药液遇热易破坏者除外）后用稍粗针头吸取。3.抽吸完药液应在标签上注明患者及药液的信息，并贴于注射器上。四、皮内注射（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。3.评估注射部位的皮肤状况。4.了解用药反应及皮试结果。（二）操作要点。1.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2.消毒皮肤。3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。5.对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。6（三）指导要点。1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。2.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。（四）注意事项。1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2.不应抽回血。3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。五、皮下注射（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2.了解过敏史、用药史。3.评估注射部位皮肤和皮下组织状况。4.了解患者用药效果及不良反应。（二）操作要点。1.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2.消毒皮肤。3.根据注射部位选择正确的注射方法。4.过度消瘦者，捏起局部组织，减小穿刺角度。75.抽回血，如无回血，缓慢推注药液。6.快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点。1.告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。2.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。（四）注意事项。1.遵医嘱及药品说明书使用药品。2.观察注射后不良反应。3.需长期注射者，有计划地更换注射部位。六、肌内注射（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2.了解过敏史、用药史。3.评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。4.了解用药效果及不良反应。（二）操作要点。1.核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。2.消毒皮肤。3.一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺入肌内。4.抽回血，如无回血，缓慢注入药液。85.快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点。1.告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。2.告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项。1.遵医嘱及药品说明书使用药品。2.观察注射后疗效和不良反应。3.切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。5.出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。七、静脉注射（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3.评估注射过程中局部组织有无肿胀。4.了解用药效果及不良反应。（二）操作要点。91.核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。2.穿刺部位上方约5～6cm适宜处扎止血带。3.消毒皮肤。4.一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°～30°角刺入静脉。5.见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。6.拔针，轻压进针部位3～5min。（三）指导要点。1.告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。2.告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。（四）注意事项。1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。2.推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。3.注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。4.根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。5.凝血功能不良者应延长按压时间。10八、密闭式静脉输液（一）评估和观察要点。1.评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。2.评估穿刺点皮肤、血管的状况。（二）操作要点。1.患者取舒适体位，选择血管。2.头皮针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15°～30°角斜行进针，见回血后再进入少许，妥善固定。3.留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤呈15°～30°角刺入血管，见回血后再进入少许，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针芯，连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。4.根据药物及病情调节滴速。（三）指导要点。1.告知患者操作目的、方法及配合要点。2.告知患者或家属不可随意调节滴速。3.告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。4.出现异常及时告知医护人员。（四）注意事项。1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静11脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。2.在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。3.输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。4.不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。5.定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。6.敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。7.发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。2.了解既往静脉穿刺史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状况。3.评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。4.了解过敏史、用药史、凝血功能及是否安装起搏器。5.置管期间，定期评估穿刺点局部情况、导管位置、导管内回血情况，测量双侧上臂臂围。（二）操作要点。1.PICC置入。12（1）确认已签知情同意书。（2）摆放体位，充分暴露穿刺部位,手臂外展与躯干呈90°角。（3）测量预置导管长度及上臂臂围，并记录。（4）按照无菌操作原则，使用无菌隔离衣、无菌的无粉手套、帽子、口罩、无菌大单。（5）消毒范围以穿刺点为中心直径20cm，两侧至臂缘；先用乙醇清洁脱脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒。（6）置管前检查导管的完整性，导管及连接管内注入生理盐水，并用生理盐水湿润导管。（7）扎止血带，15°～30°实施穿刺，确定回血后，降低角度进0.5cm再送导入鞘，确保导入鞘进入静脉内；放松止血带，拔出穿刺针芯，再送入导管；到相当深度后拔出导入鞘；固定导管，移去导丝，并安装输液接头。（8）将体外导管放置呈“S”状或“L”型弯曲，用免缝胶带及透明敷料固定。（9）透明敷料上注明导管的种类、规格、置管深度，日期和时间，操作者姓名。（10）X线确定导管尖端位置，做好记录。2.成人PICC维护。（1）记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量13双侧上臂臂围并与置管前对照。（2）输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次。（3）冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。（4）更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积。（5）无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者。（6）记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。3.新生儿PICC维护。（1）输液前抽回血，见回血后再抽取生理盐水2ml脉冲式正压冲管，连接输液器。（2）输液结束给予生理盐水2ml脉冲式冲管后给予1410U/ml肝素盐水1～2ml正压封管。（3）间断给药，每次给药后用2ml生理盐水冲管。（4）输注脂肪乳期间，每6～8h用生理盐水1～2ml正压冲管1次。（三）指导要点。1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要点。2.指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉等注意事项。3.指导患者观察穿刺点周围皮肤情况，有异常及时通知护士。4.指导患者置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可过紧，不可测血压及静脉穿刺。5.告知患者避免盆浴、泡浴。（四）注意事项。1.护士需要取得PICC操作的资质后，方可进行独立穿刺。2.置管部位皮肤有感染或损伤、有放疗史、血栓形成史