临床输血讲座

临床输血讲座孙建友血液制品收费价佫血液成分名称单位价佫（元）去白细胞全血1（U）240去白悬浮红细胞1（U）230去白洗涤红细胞1（U）260冰冻红细胞1（U）700新鲜冰冻血浆1毫升0．40普通冰冻血浆1毫升0．40冷沉淀1（U）200新鲜机采血小板1个治疗量1400浓缩血小板1（U）140主要内容第一节临床输血管理第二节科学、合理用血第三节相关病例的输血治疗第一节临床输血管理临床输血管理定义按照临床输血工作的客观规律和原则，对输血工作进行科学管理的理论和方法，从而提高临床输血治疗工作的效率和效果。输血管理工作的重要性和必要性输血管理是医院管理的一个重要方面，如不加强管理，会导致血源性传播疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的蔓延，造成医源性感染，损害患者的健康，引发医疗纠纷，败坏医院的声誉。健全、完善的输血管理能给临床安全、合理和科学输血提供重要的保障。国家相继颁布实施了相关法律法规和规章。临床用血相关法律法规中华人民共和国献血法,1998年10月1日起实施规范临床用血的主要法规医疗机构临床用血管理办法（试行），1999年1月5日印发实施临床输血技术规范，2000年10月1日实施其他：《刑法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等现代输血管理模式传统输血管理模式：隶属于检验科血库血液中转作用业务工作单一现代输血管理模式：输血管理委员会输血科开展项目递增指导输血、评估参与诊断、科研临床输血管理的组织结构临床输血管理委员会规范管理技术指导输血科方法措施实施临床用血的管理原则制定临床用血管理制度和输血标准操作规程；确保得到执行，并实施有效的监督；应制定科学合理的用血计划：年度用血计划、季度用血计划、节约用血计划等。积极推行成分输血及输血新技术；及时对临床用血实施监控和评估；临床输血应纳入医护人员工作业绩考核内容。临床用血管理1相关制度的建立和落实2医疗输血文书的填写3血液入库、贮存和发血4输血前血标本的管理5应该具备的输血专业知识6其他1、相关制度的建立和落实医院应建立《临床输血管理制度》、《急诊输血管理制度》、《血标本的采集与送检管理制度》、《血液入库、贮存、发放制度》等临床输血是医、护、技三方人员共同完成的一项治疗任务，有关制度应做到医、护、技人人皆知。2、医疗输血文书的填写（1）临床医生不认真填写输血申请单内容不完整，尤其是漏填输血史和妊娠史输血申请单随意涂改，字迹不清输血申请单无上级医生签名申请单和血标本正副联联号不一致等血库发现有问题的申请单或血标本标签，不及时退回临床科室，而是经电话询问后就擅自修改2、医疗输血文书的填写（2）输血不良反应处理程序不规范，不愿填写《输血不良反应回报单》已填写的《输血不良反应回报单》随意丢弃，不在24小时之内返回输血科（血库）如有输血不良反应应填写《输血不良反应回报单》并于24小时之内报输血科（血库）受血者必须做的术前检测项目血型血红蛋白血小板HCTALTHBSAgHIV梅毒并且结果应填写临床输血申请单上。3、血液入库、贮存和发血程序（1）血液入库前要认真核对验收，核对无误后双方签名确认血液按不同品种、血型、规格和采血日期分别存放于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标识按血液制品各自所要求的温度贮存贮血冰箱内严禁存放其他物品温度监测记录3、血液入库、贮存和发血程序（2）配血合格后，由医护人员或受过培训的指定人员携带一份能确认受血者身份的单据到血库取血取血者与发血者双方需认真核对并共同签名方可将血液发出血液发出后，受血者和供血者血样保存于2-6℃至少7天，以便对输血不良反应追查原因。4、输血前血标本的管理（1）应当制定严格的《血标本采集与送检管理制度》，并做到医、护、技人人皆知采集血标本必须认真核对受血者身份（严禁以床头卡确认身份）血标本采集后必须在离开床边之前在标本上标明患者信息（应强制执行）4、输血前血标本的管理（2）一位医护人员不能同时采集两位患者的血标本（存在血样注入到错误试管中的危险）血标本要能代表患者当前免疫学状态必须使用不抗凝或EDTA抗凝的血标本，不得使用溶血、稀释的血标本，输血后血标本要保留7天5、应该具备的输血专业知识正确掌握输血指针各种血液制剂的性质、适应症、禁忌症、输注剂量各种疾病血液制剂的正确搭配输血不良反应的处理具有冷链保护意识血液质量的判断输血过程监控血液的输注方法6、其他是否按照《传染病防治法》有关规定由专人进行疫情报告是否制定医疗废物管理制度，使用后的输血器材、报废血液是否按规定进行处理第二节科学、合理用血输血的认识输血疗法是现代临床医学的一个重要组成部分。在多种疾病的预防或治疗中需要使用血液的某种成分，而使用是否得当直接关系到伤病的转归或愈后，也就是决定预防或治疗的效果,即使作为支持疗法，也须十分慎重。应当强调指出，使用血液成分或制剂，决非“有益无害”；使用得当，可发挥很大作用，甚至挽救生命；使用不当可发生危险，甚至危害生命。输血的认识血液是一种稀缺的人类资源（以病人为中心）安全和有效的输血。质量管理体系-----血液安全质量管理体系+评价体系----输血安全资源管理+有效输注-----病人为中心以病人为中心-----输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效血液保护-----血液是稀缺的人类资源采供血机构输血科输血医学的四大转变从输全血转向输成分血从补偿性输血到治疗性输血从血源性制品到生物技术制品从异体输血到自体输血主要血液制品去除白细胞全血去除白细胞红细胞悬液去除白细胞洗涤红细胞冰冻红细胞新鲜单采血小板浓缩血小板新鲜冰冻血浆\普通冰冻血浆冷沉淀去除白细胞全血（一）制品性质：常用的全血是保存在2～6℃的全血，由于保存损害的原因，保存全血的有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白。适应症：①急性大出血，如产后大出血、大手术或严重创伤大出血，患者一次性失血量≥30％血容量或持续性失血（24h内）≥80％血容量，红细胞和血容量急剧减少时；②体外循环，如心、肺手术时；③换血，如新生儿溶血病换血时。去除白细胞全血（二）剂量：剂量视病情而定。70Kg体重成人输注2单位可使血红蛋白升高约10g/L，血细胞比容0.03。婴儿每公斤体重输注红细胞6ml可使血红蛋白升高约10g/L。去除白细胞红细胞悬液（一）制品性质：每单位含200毫升全血的全部红细胞及添加剂，滤除了99.9％以上的白细胞。适应症：①慢性贫血，红细胞输注的目的是及时补充红细胞数量，纠正缺氧状态；②急性贫血，如手术、创伤和其他出血性疾病等。去除白细胞红细胞悬液（二）剂量：剂量视病情而定。70Kg体重成人输注1单位可使血红蛋白升高约5g/L。婴儿每公斤体重输注红细胞10ml可使血红蛋白升高约30g/L。输注红细胞单位数＝患者体重×公斤体重血容量×（期望HB值－输注前HB值）÷每单位红细胞HB总量患者体重（公斤）公斤体重血容量：成人0.07，婴幼儿0.08HB值（国际单位）每单位红细胞HB总量按24g计算去除白细胞洗涤红细胞（一)制品性质：每单位洗涤红细胞含红细胞60～70ml及生理盐水50ml，该制品已去除99.9％以上的白细胞和99％的血浆。在洗涤中同时也去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和血液中的微小凝块。剂量：根据病情决定用量，因该制品在洗涤过程中损失了部分红细胞，故输注的剂量要比其它红细胞剂量大一些。去除白细胞洗涤红细胞（二)适应症：输入全血或血浆后发生过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者；自身免疫性溶血性贫血患者；高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者；由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者也可试用本制品。冰冻红细胞制品性质：该制品已去除95％以上的白细胞和99％的血浆。剂量：根据病情决定用量，因该制品在冰冻及融解过程中损失了部分红细胞，故输注的剂量要比其它红细胞剂量大一些。适应症：适用于稀有血型患者的紧急抢救输血。新鲜冰冻血浆\普通冰冻血浆制品性质：新鲜冰冻血浆：制品内含全部凝血因子。一般200ml含有血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其它凝血因子0.7～1.0IU/ml。普通冰冻血浆：制品内含部分凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子部分失去活性），其余同新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆\普通冰冻血浆剂量：用于补充凝血因子，剂量10～20ml/kg，可提高凝血因子25％～50%，大手术或大出血病人可提高剂量至60ml/kg。用于维持血浆胶体渗透压、扩充血容量，一般在血容量损失50%～80％时输注，使血浆胶体渗透压维持在2.6kPa以上（此时血浆总蛋白52ｇ／Ｌ，或血浆白蛋白30ｇ／Ｌ）。新鲜冰冻血浆\普通冰冻血浆适应症：凝血因子缺乏的补充；大量输血伴发的凝血功能障碍；肝衰竭伴出血者口服香豆素类药物过量引起的出血；心脏直视手术；抗凝血酶Ⅲ缺乏；弥散性血管内凝血（DIC）；烧伤；血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。冷沉淀制品性质：将400ml全血获得的新鲜冰冻血浆于３０℃以下水浴中振荡融化或２～４℃经１８～２４小时缓慢融化，于４℃以下（最好０℃，即冰块未完全融化时）离心所得的２０ｍｌ左右白色絮状物即为冷沉淀。含有纤维蛋白原≥200ｍｇ，由于献血者个体差异，正常血浆内第Ⅷ因子水平波动很大，因此每袋冷沉淀中第Ⅷ因子活性为８０～１２０ＩＵ。此外还含有60mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，包括各种免疫球蛋白、抗A、抗B、以及变性蛋白等。冷沉淀适应症:纤维蛋白原缺乏症（正常参考2～4ｇ/L)。甲型及血管性血友病。先天（获得）性XIII因子缺乏症。严重外伤。弥散性血管内凝血（DIC）。大出血。尿毒症出血（血小板障碍）。先天性血小板功能异常出血。大量输注库存血后。冷沉淀剂量:冷沉淀常用剂量为每10kg体重输1～1.5个单位，使纤维蛋白原水平维持在0.5～1.0g/L。单采血小板制品性质：单采血小板1个治疗量所含血小板数≥2.5×1011个。血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细胞极少。剂量：单采血小板输注剂量视病情而定。成人每次输一个治疗量。单采血小板输注的适应证血小板生成障碍引起的血小板减少，如白血病、再障、淋巴瘤、恶性肿瘤大剂量化疗或放疗后。血小板功能异常，如巨大血小板综合征、血小板无力症、血小板型血管性假性血友病。大出血，血小板消耗过多。大量输注库存血后，血小板稀释性减少。预防性输注各种不同原因引起的血小板计数低于20×109/L伴有严重出血者；血小板计数低于20×109/L，有发热或感染或有潜在出血部位要输；作侵入性检查或腹部手术应将血小板升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；关键部位手术（脑、内眼、某些泌尿外科手术）应将血小板提升至100×109/L。单采血小板输注的禁忌证原发性血小板减少性紫癜(ITP)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)受血者体内已产生免疫性抗体时，如血小板输注无效(PTR）、输血后紫癜（PTP）、免疫性血小板减少性紫斑（NAITP)等。脓毒血症和脾功能亢进引起的血小板减少主要血液制品比较血液成分名称性质去白细胞全血悬浮在血浆中的红细胞去白悬浮红细胞移去上层血浆，加入添加剂去白洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤冰冻红细胞20％甘油，－120℃保存新鲜冰冻血浆全部凝血因子，丰富的血浆蛋白普通冰冻血浆凝血因子Ⅴ和Ⅷ因子部分失去活性冷沉淀因子Ⅷ和因子XⅢ、纤维蛋白原新鲜机采血小板血小板数≥2.5×1011个浓缩血小板血小板数≥2.4×1010个第三节相关病例的输血治疗急性大出血患者的输血RhD阴性患者的输血。孕期输血的特殊注意点。新生儿及幼儿患者的红细胞输注。严重肝病患者的红细胞输注。尿毒症患者的红细胞输注。更新急性出血需要补充全血的旧观念1、失掉的是全血，但补充的全血并不全；2、失血后的代偿机能和体液转移：血流重新分布；组织间液迅速向血管内转移（自身输液）。更新急性出血需要补充全血