中国康复医学诊疗规范

脑卒中的康复一、康复评定(一)诊断要点和诊断标准与康复医学有密切关系的三种CVD的诊断要点和诊断标准为：1.脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞）⑴诊断要点常于安静状态下发病；大多数无明显头痛和呕吐；发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；腰穿脑脊液一般不应含血鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或者CT检查诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）A具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续24H）意识障碍视力、视野障碍轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）偏侧感觉障碍言语障碍吞咽障碍运动失调B脑脊液无色、透明C至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：(a)CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变(b)脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变(c)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤3）确定诊断完全具备第B-C项（倘已行第B项检查时）高度可能，具备第A、B项及第C项之（C）。脑出血诊断要点脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：A常于全力活动或者情绪激动时发病B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状D多有高血压病史E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）F脑超声波检查多有中线波以为G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）ACT扫描可见颅内血肿；B具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时：意识障碍；视力、视野障碍；偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害时）；偏侧感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；运动失调；突然剧烈头痛。C.血性或黄色脑脊液；D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。确定诊断具备A项或完全具备第B至D项；高度可能：完全具备第B项吕的（A）~（H）加第C项。蛛网膜下腔出血诊断要点蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。发病急骤；常伴剧烈头痛、呕吐；一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状；多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征；腰穿脑脊液呈血性；脑血管造影可帮助明确病因；有条件时可进行CT检查。诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）；B．CT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿；C.在发病后数分钟至数小时内，出现下列二项以上的改变：起兵或入院时高度头痛：意识障碍；脑膜刺激征；玻璃体下（视网膜前）出血；偏瘫。D.血性或黄色脑脊液。3）确定诊断具备第A或B项，或第A和C项；高度可能；完全具备第C、D项。昏迷和脑损伤严重程度的评定可疑昏迷可以用Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）确定有无昏迷，已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。GCS的内容和评分见5.2之表5-2-2。1.1.3临床神经功能缺损程度评分和病情严重程度的评定采用1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的方法。但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（manualmuscletesting,MMT）评定，鉴于MMT不用于上运动神经元性麻痹，故将此三部分用相应的Brunnstrom级别取代。取代后的情况如表5-1-1。表5-1-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准意识（最大刺激，最佳反应）两项提问：（1）年龄；（2）现在是何月（相差两岁或一月都算正确）均正确0一项正确1都不正确者，再作以下检查2．两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睁眼，闭眼均完成3完成一项4都不能完成者，再作以下检查3．强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让6定向肢体回缩7肢体伸直8无反应9II．水平凝视功能正常0侧凝视动作受限2眼球侧凝视4III．面瘫正常0轻瘫可动1全瘫2IV．言语正常0交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多2可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍5不能用言语达意6Ⅴ.肩、臂运动正常0运动协调近乎正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差≤5S）1出现相对独立于协同运动的活动，可完成：21．肘伸直，肩外展90（0.66）2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前旋后（0.66）3．臂可上举过头，肘伸直、前臂中立位（0.66）出现脱离协同运动的活动可完成：31．肩0，肘屈90，前臂旋前旋后12．肩可前屈90，肘伸直13．手背可达骶部1可随意发起协同运动4仅呈现协同运动的模式5无任何运动6Ⅵ手运动正常0所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差1可作球状或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独伸屈2能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展3可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸4仅有极细微的屈曲5无任何运动6Ⅶ下肢运动完全正常0在站立位上。可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：在坐位上，在伸直膝的情况下。可内外旋下肢，合并踝的内和外翻1在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上。2在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下可在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲4仅有极小的随意运动5无任何运动6Ⅷ步行能力正常行走0独立行走5CM以上，跛行1独立行走，需拐杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5卧床6根据5-1-2中的临床神经功能缺损程度的评分即可知病情的严重程度。病情严重程度与神经功能缺损程度评分的关系如下：最高分45分，最低分0分轻型0-15分中型16-30分重型31-45分1.1.4运动功能的评定可采用下述方法。肢体运动功能可采用简式Fugl-meyer运动量表（Fugl-meyermotorscale,FMMS）表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表0分1分2分上肢坐位无反射活动（1）肱二头肌不能引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成不间歇地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90°同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过能顺利进行髂前上棘（13）肩关节屈曲开始时手臂立在接近规定位置时能顺利充分完90°肘关节即外展或肘关肩关节外展或肘关成伸直节屈曲节屈曲（14）肩0°肘屈不能屈肘或前肩、肘位正确，基顺利完成90°前臂旋臂不能旋前本上能旋前、旋后前旋后5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展开始时肘就屈可部分完成此动作顺利完成90°肘伸直曲前臂偏离方或在活动时肘关节前臂旋前向，不能旋前屈曲或前臂不能旋前（16）肩关节前屈举开始时肘关节肩屈曲中途，肘关节顺利完成臂过头，肘伸屈曲或肩关节屈曲、肩关节外展直，前臂中立位外展（17）肩屈曲30°~前臂旋前旋后肩、肘位置正确，基顺利完成90°肘伸直，完全不能进行本上能完成旋前旋后前臂旋前旋后或肩肘位不正确6.反射亢进（18）检查肱二头肌至少2~3个反射一个反射明显亢进活跃反射、肱三头肌和明显亢进或至少二个反射活≤1个，且肌三种反射跃无反射亢进7.腕稳定性（19）肩0°肘屈90°不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻时，腕背屈达15°不能抗拒阻力力仍可保持腕背屈（20）肩0°，肘屈不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不90°，腕屈伸内动活动腕关节停顿地进行8.肘伸直，肩前屈30°时（21）腕背伸不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻达15°不能抗拒阻力力仍可保持背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不内主动活动腕关节停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9.手指（24）屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）伸展不能伸展能放松主动屈曲的能完全主动手指伸展（26）钩状抓握不能保持要求位握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张可牢牢捏住纸，但不能抵抗拉纸力捏力微弱（28）对捏（拇食完全不能捏力微弱能抵抗相当指可挟住一大的阻力根铅笔）（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上10.协调能力与速度（手指指鼻实验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辩距障碍明显的或不规则轻度的或规则的辩无辩距障碍的辩距障碍距障碍（33）速度较健侧长6s较健侧长2~5s两侧差别＜2sⅡ.下肢仰卧位有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背曲同上同上同上伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节趾屈同上同上同上坐位伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸屈曲＜90°位屈曲，但屈曲＜90°主动背屈不完全（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位髋关节0°时膝关能自如运动时不能屈膝节能屈曲，但＜90°或进行时髋关节屈曲（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈坐位反射亢进（14）查跟腱、膝2~3个明显亢进1个反射亢进或2活跃的反射和膝屈肌三个反射活跃≤1种反射仰卧协调能力和速度（跟一膝一胫实验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤去震颤（16）辩距障碍明显不规则的辩轻度规则的辩距无辩距障碍距障碍障碍（17）速度比健侧长6s比健侧长2~5s比健侧长2s各项最高为2分，，上肢33项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评定运动障碍的严重程度：表5-1-3FMMS评分的临床意义运动评分分级临床意义＜50Ⅰ严重运动障碍50~84分Ⅱ明显运动障碍85~95分Ⅲ中度运动障碍96~99分Ⅳ轻度运动障碍痉挛的评定请参见4.2。5.1.1.5感觉功能的评定浅感觉检查触、痛觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分（sen-soryindexscore,SIS）如表5-1-4。表5-1-4感觉指数评分（SIS）触痛部位触痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩锁关节顶部（C4）中指（C7）乳头水平（T4）肋下缘（T8）脐水平（T10）腹股沟（T12）脐前中部（L2）小腿外侧（L4）跟腱（S1）肛周（S4）评分标准：0分---完全消失25分---减弱或过敏5分---正常按上述评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。如左侧脐水平的痛觉减弱，可在表左方痛项下的1.25行与脐水平的水平列交叉处打√。两侧10个测定点的两种感觉查完后，即可统计出总分，由于正常为2.5分,左侧10个测定点,每个侧两种感觉,所以一侧的最高分为2.5×10(痛)+2.5×10(触)=50分，两侧合为100分，疗前后对比即知感觉的变化。记录时可记为：左侧：痛______；触______；共______；右侧：痛______；触______；共______；左右合共______分自发痛的评定请参见4.15.1.1.6上运动神经元性颅神经麻痹的评定面神经麻痹常仅在偏瘫侧眶以下出现面肌的瘫痪，多伴有偏瘫，但无唾液减少、听觉过敏和味觉障碍等症状假性延髓麻痹由运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，表现